Приложение N 1. Представление к присвоению спортивной судейской категории

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей
"спортивный судья второй категории",
"спортивный судья третьей категории"

                              Представление

               к присвоению спортивной судейской категории

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ	квалификационная категория			Фото 2 шт (3 на 4 см)			ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)			Дата поступления
Вид спорта							Дата проведения соревнования	Наименование соревнований (дисциплина, вес)	Ранг соревнования	Спортивная судейская должность оценка судейства
							Число, месяц, год
Фамилия			Имя
Отчество			Дата рождения	число	месяц	год
Субъект Российской Федерации	Омская область		Город, поселок место жительства
Принадлежность к спортивной организации
Образование
Место работы (учебы) должность
Домашний адрес
Предыдущая спортивная судейская категория	Дата присвоения	Выполнение условий присвоения спортивной судейской категории (проведение/прохождение семинаров, сдача квалификационных зачетов, сдача нормативов по физической подготовке)
Стаж деятельности спортивного судьи
Аккредитованная региональная спортивная федерация/физкультурно - спортивная организация _________________________________________________________________________ Организация представляющая к присвоению ____________________________________ М.П. Должность ____________________________________________ Подпись _______________________________________ (Ф.И.О.) Дата: ____ _____________ 20____ года								Решение аккредитованной региональной спортивной федерации по виду спорта: протокол N ___ от "___" _______ 20___ года. Руководитель федерации подпись (Ф.И.О.) М.П. Ответственный исполнитель подпись (Ф.И.О.)