Приложение N 3. Отчет о достижении значений результатов предоставления целевой субсидии

Приложение N 3
к Порядку

Отчет
о достижении значений результатов предоставления целевой субсидии по состоянию на "__" _______________ 20___ г.

Наименование Учреждения Наименование Учредителя Наименование регионального проекта 1 Вид документа	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ (первичный "0", уточненный - "1", "2", "3", "...") 2
Периодичность: месячная, квартальная, годовая

1. Информация о достижении значений результатов предоставления субсидии и обязательствах, принятых в целях их достижения

N п/п	Направление расходов 3		Результат предоставления субсидии 3	единица измерения 3	код строки	Плановые значения 4		размер субсидии, предусмотренный Соглашением 5	Фактически достигнутые значения					Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления субсидии		Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 9-гр. 15) 8
	наименование	код по БК				с даты заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года
									на отчетную дату		отклонение от планового значения		причина отклонения
									с даты заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года	в абсолютных величинах (гр. 7-гр. 10)	в процентах (гр. 12/гр. 7 х 100%)		обязательств 6	денежных обязательств 7
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1					0100
			в том числе:
2					0200
			в том числе:
					Всего							Всего

Руководитель (уполномоченное лицо)	_________________ _____________ _______________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
Исполнитель	_________________ _____________ _______________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
"___" __________________ 20___ г.

2. Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления субсидии 9

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации федерального бюджета	Сумма
		с начала заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года
1	2	3	4
Объем субсидии, направленной на достижение результатов 10
Объем субсидии, потребность в которой не подтверждена 11
Объем субсидии, подлежащей возврату в бюджет 12

Руководитель (уполномоченное лицо)	_________________ _____________ _______________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
Исполнитель	_________________ _____________ _______________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
"___" __________________ 20___ г.