Приложение N 4. Акт проверки физического лица

Приложение N 4
к административному регламенту
осуществления Департаментом природных
ресурсов и охраны окружающей среды
Томской области государственного
надзора в области обращения с животными
на территории Томской области

Форма

На бланке Департамента

Акт
проверки физического лица N ______

_______________________ 20__ года	____________________________
(дата составления акта)	(место составления акта)
________________________
(время составления акта)

_______________ 20__ года по адресу _______________________________________

на основании распоряжения Департамента природных ресурсов и охраны

__________________________________________________________

окружающей среды Томской области от 20 года N "О

___________________________________________________________________________

проведении внеплановой документарной и(или) выездной проверки

___________________________________________________________________________

физического лица была проведена внеплановая выездная проверка в

___________________________________________________________________________

отношении физического

___________________________________________________________________________

лица:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, уполномоченного представителя физического лица с указанием места жительства, номера телефона)

Продолжительность проверки:

_______________________________________________

(дней/часов)

Акт составлен Департаментом природных ресурсов и охраны окружающей среды Томской области

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (а):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

надлежаще уведомлен(а):

___________________________________________________________________________

(реквизиты уведомления, данные реестра почтового отправления, почтовый идентификатор, дата вручения, время (при наличии отметки) либо данные расписки о вручении)

Лицо, проводившее проверку:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица, проводившего проверку)

При проведении проверки

присутствовали: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого проводится проверка, уполномоченного представителя, а также иных лиц, присутствующих при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

___________________________________________________________________________

(выявлены/не выявлены нарушения обязательных требований)

Установлено следующее:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Таким образом, ____________________ нарушение требований законодательства в

(допущено/не допущено)

области обращения с животными.

Доводы, изложенные в

___________________________________________________________________________

(обращения и заявления лиц, информация от органов государственной власти и органов местного самоуправления, публикации в средствах массовой информации)

подтвердились/не подтвердились.

Прилагаемые документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________

(______________________)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, уполномоченного представителя физического лица, присутствовавших при проведении проверки)

_______________ 20__ года

______________________

(подпись)

Присутствующие при проведении проверки:

___________________________________________________________________________

(подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица, проводившего проверку)