Приложение N 2. Акт Планового (рейдового) осмотра

Приложение N 2
к административному регламенту
осуществления Департаментом природных
ресурсов и охраны окружающей среды
Томской области государственного
надзора в области обращения с животными
на территории Томской области

Форма

На бланке Департамента

Акт
Планового (рейдового) осмотра

_______________________ 20__ года	________________________
(дата составления акта)	(место составления акта)
________________________
(время составления акта)

Плановый (рейдовый) осмотр проведен на основании задания на плановый (рейдовый) осмотр от _______________ N ______.

Дата, время (период) проведения планового (рейдового) осмотра:

___________________________________________________________________________

Плановый (рейдовый) осмотр провел:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии), должность уполномоченного должностного лица, проводившего плановый (рейдовый) осмотр)

Лица, присутствующие при проведении планового (рейдового) осмотра:

___________________________________________________________________________

(фамилии, имена и отчества (при наличии) лиц, присутствующих при проведении планового (рейдового) осмотра с указанием их места работы и должности)

Обстоятельства, установленные в ходе планового (рейдового) осмотра, в том числе сведения о выявленных нарушениях требований законодательства Российской Федерации и Томской области в области обращения с животными с указанием проведенных действий (визуальный осмотр района (маршрута, территории, акватории, транспортного средства), применение фото (видео) фиксации с указанием вида и марки применяемых технических средств, иные действия):

___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов по результатам планового (рейдового) осмотра:

__________________________________________________________________

Подписи лиц, присутствовавших при проведении планового (рейдового) осмотра:

___________________________________________________________________________

Акт составлен на ____ страницах в ____ экземплярах

______________________________________________	_______________
(фамилия, имя и отчество (при наличии),	(подпись)
должность уполномоченного должностного
лица, проводившего плановый (рейдовый) осмотр)