Приложение 3. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения Республики
Крым от 11.12.2020 г. N 3175

                                Согласие

          на оказание медицинской помощи в амбулаторных 

         условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при 

           лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"_" __________ ___ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______

____________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

_______________________________________________________________________

           (полное наименование медицинской организации)

________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о положительном результате лабораторного исследования моего биологического

 материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне

диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи

с течением заболевания в легкой форме медицинским работником в

доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания

медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), после чего

я выражаю свое согласие на:

- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

по адресу:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

- соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше

помещении.

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные

места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в

памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания,

 которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение

всего срока лечения;

- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры,

кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью

и не допускать самолечения.

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная

инфекция COVID-19 представляет опасность для окружающих, в связи

с чем, при возможном контакте со мной, третьи лица имеют высокий

риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста,

а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции

я буду госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для

обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных

условиях.

Я предупрежден(а), что нарушение санитарно-эпидемиологических

правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может

повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной

статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Медицинским сотрудником мне предоставлены информационные материалы

по вопросам ухода за пациентами, больными новой коронавирусной

инфекцией COVID-19, и общие рекомендации по защите от инфекций,

передающихся воздушно-капельным и контактным путем, их содержание

мне разъяснено и полностью понятно.

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

______________________________________________________________________

  (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

             или законного представителя гражданина)

__________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"_____" _____________ 2020 г.

   (дата оформления)