Приложение N 1. Заявление о согласии на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Называевского муниципального района Омской области

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурса
по отбору кандидатур
на должность Главы
Называевского
муниципального
района Омской области

                                              В конкурсную комиссию

                                              по отбору кандидатур

                                              на должность Главы

                                              Называевского

                                              муниципального района

                                              Омской области

                                              от ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление

     Даю   согласие  на  участие  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы Называевского муниципального района Омской области.

     Обязуюсь  в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую с

замещением  должности  Главы  Называевского  муниципального района Омской

области.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата рождения -______________ ______ года, место рождения - __________

                   (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

       (указывается место рождения согласно паспорту гражданина

_________________________________________________________________________

                       Российской Федерации)

2. Адрес места жительства - _____________________________________________

                              (индекс, наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

    Федерации, район, город, иной населённый пункт, улица, номер дома,

_________________________________________________________________________

                  корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

адрес места пребывания, если оно не совпадает с адресом места  жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Данные  паспорта  гражданина  Российской  Федерации/ данные документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации:

вид документа - _________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

_________________________________________________________________________

     документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_________________________________________________________________________

    или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

4. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - ____________

5. Сведения о гражданстве - _____________________________________________

5.1.  Сведения  о  наличии  или   отсутствии   гражданства   иностранного

государства  либо  о  получении  вида  на жительства или иного документа,

подтверждающего    право    на    постоянное   проживание  на  территории

иностранного государства: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения о профессиональном образовании (при наличии) - ______________

_________________________________________________________________________

  (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

        года её окончания и реквизитов документа об образовании

                         и о квалификации)

_________________________________________________________________________

7. Основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

 (в случае отсутствия основного места работы или службы указывается род

_________________________________________________________________________

   занятий; если участник конкурса является депутатом представительного

_________________________________________________________________________

 органа муниципального образования, законодательного (представительного)

________________________________________________________________________,

 органа субъекта Российской Федерации и осуществляет свои полномочия на

_________________________________________________________________________

   непостоянной основе, то указываются сведения об этом и наименование

_________________________________________________________________________

  соответствующего представительного органа муниципального образования,

________________________________________________________________________.

    законодательного (представительного) органа субъекта Российской

                                Федерации)

8. Сведения о судимости участника конкурса:

_________________________________________________________________________

  (указываются в случае, если у участника конкурса имелась или имеется

                                судимость;

________________________________________________________________________.

если судимость снята или погашена, - указываются сведения о дате снятия

                     или погашения судимости)

9. Ограничения   пассивного   избирательного    права,    предусмотренные

Федеральным   законом   от  12.06.2002 N 67-ФЗ "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме  граждан   Российской

Федерации", в отношении меня(выбрать вариант ответа):

     отсутствуют(нужное подчеркнуть)

     присутствуют(нужное подчеркнуть)

10. Настоящим подтверждаю, что я:

10.1.  Подал  (подала) "____" _________________ _______ года руководителю

органа    Омской    области    по    профилактике  коррупционных  и  иных

правонарушений   справку  о  своих  доходах,  расходах,  об  имуществе  и

обязательствах  имущественного характера, а также о доходах, расходах, об

имуществе    и   обязательствах  имущественного  характера  своих  супруг

(супругов)  и несовершеннолетних детей по форме, утвержденной Президентом

Российской  Федерации,  в  отношении  себя,  своей  супруги  (супруга)  и

несовершеннолетних детей.

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

11. Контактный телефон: _________________________________________________

12. Адрес электронной почты: ____________________________________________

                                                  _______________________

                                                          (дата)

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                     (расшифровка подписи)