Приложение 11. Ежемесячный отчет медицинских организаций, работающих в системе ОМС и оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология с использованием вспомогательных репродуктивных технологий"

Приложение 11
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 января 2021 г. N 34-01-05-20

                     Ежемесячный отчет

     медицинских организаций, работающих в системе ОМС

     и оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство

        и гинекология с использованием вспомогательных

                  репродуктивных технологий"

                                                                    Форма

                        Мониторинг

       числа женщин, вставших на учет после ЭКО за месяц

Периодичность представления - ежемесячно, без нарастающего итога

Наименование медицинской организации _____________________________________

Месяц	Число выполненных процедур ЭКО за месяц				Число выполненных процедур ЭКО (I-III этап)
	Полный цикл без применения криоконсервации эмбрионов	Полный цикл с применением криоконсервации эмбрионов	Криоперенос	Всего	I-III этап без применения криоконсервации эмбрионов	I-III этап с применением криоконсервации эмбрионов
1	2	3	4	5	6	7
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
ИТОГО <*>

--------------------------------

<*> Рассчитывается ежемесячно нарастающим итогом.

                                                                    Форма

                       Мониторинг

        Проектного комитета "Характеристика рождаемости"

Периодичность представления - ежемесячно, нарастающим итогом

Наименование медицинской организации ____________________________________

N	Наименование показателя	Всего
1	2	3
1	Число проведенных процедур ЭКО (по ОМС) <*>
2	Число женщин, которым проведены циклы ЭКО (за счет средств ОМС) <*>
	из них число женщин в возрасте	x
2.1	до 30 лет
2.2	30-39
2.3	40-49

--------------------------------

     <*> Полный цикл без  применения  криоконсервации  эмбрионов,  полный

цикл с применением криоконсервации эмбрионов, криоперенос