Приложение 4. Протокол заседания комиссии Министерства здравоохранения Пермского края по отбору пациентов, направляемых в медицинские организации для проведения лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 января 2021 г. N 34-01-05-20

                                                                    Форма

                           Протокол

                 N __ от "___" _________ 202_ г.

     заседания комиссии Министерства здравоохранения Пермского

       края по отбору пациентов, направляемых в медицинские

       организации для проведения лечения с использованием

     вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств

             обязательного медицинского страхования

Присутствовали:

                       Список пациентов,

             направляемых в медицинские организации

        на лечение бесплодия с применением вспомогательных

     репродуктивных технологий за счет средств обязательного

                 медицинского страхования

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место регистрации	Диагноз	Шифр пациента	Дообследование
1
2
3

                     Список пациенток,

           которым отказано в лечении бесплодия

     с применением вспомогательных репродуктивных технологий

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место регистрации	Диагноз	Причина отказа
1
2

                                                Председатель комиссии

                                                Секретарь комиссии