Приложение 7. Выписка из амбулаторной карты пациентки для получения направления на лечение бесплодия методом переноса криоконсервированных эмбрионов

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 26 февраля 2021 г. - Приказ Минздрава Пермского края от 15 февраля 2021 г. N 34-01-05-126

См. предыдущую редакцию

Приложение 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 января 2021 г. N 34-01-05-20
(с изменениями от 15 февраля 2021 г.)

                                                                    Форма

                                 Выписка

     из амбулаторной карты пациентки для получения направления

     на лечение бесплодия методом переноса криоконсервированных

                            эмбрионов

               Выписка из амбулаторной карты N ______

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

Ф.И.О.:

Дата рождения: _______________________ г.р.

Место жительства:

Телефон:

Пациентка ______________________________________ для проведения программы

криопереноса по ОМС.

Название клиники. в которой хранятся криоконсервированные эмбрионы ______

______________________ (документ, подтверждающий хранение эмбрионов).

На учете по бесплодию в системе "ПРО-мед" состоит с _____________________

                                                (Дата постановки на учет).

ИМТ

Жалобы: на отсутствие беременности

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, Вич. туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция: менструация с ___________ лет, по __________ дней,

регулярные, через дней, умеренные, болезненные.

Половая функция: половая жизнь с ________ лет, брак зарегистрирован.

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: Б-

Перенесенные гинекологические операции:

Данные обследования

инфекция	г./результат	результат	результат
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
СПИД	/отр.
Сифилис	/отр.	/отр.	/отр.
Гепатит B	/отр.
Гепатит C	/отр.

2. Группа крови, резус-фактор -

3. Клинический анализ крови -

показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Гематокрит
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты

3. Общий анализ мочи -

4. Биохимический анализ крови

показатель	значение	норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
Мочевина
АСТ
АЛТ

5. Коагулограмма -

показатель	значение	норма, единицы измерения
РКМФ
АПТВ
фибриноген

6. Гормональное обследование:

показатель	значение	норма, единицы измерения
Антимюллеровый гормон
ФСГ

7. ПЦР анализ на ИППП:

инфекция	результат
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis

8.  Исследование  сыворотки   крови   методом   ИФА    на   инфекции (при

отрицательном результате на краснуху обязательна вакцинация  с  указанием

даты вакцинации)

Исследование сыворотки крови методом ИФА, инфекция	IgM	IgG, единицы измерения
Краснуха	отр.

9. Мазок

Тест		Результат
Лейкоциты
Эпителий
Гонококки
Трихомонады
Споры грибов, нити мицелия
Флора
Степень чистоты влагалища

10. Мазок на онкоцитологию

11. УЗИ органов малого таза: (на 2-7 день менструального цикла)

12. ЭКГ -

13. ФЛГ -

14. Консультация терапевта -

15. УЗИ молочных желез

16. Маммолог (по показаниям)

17. УЗИ щитовидной железы (по показаниям)

18. Узкие специалисты (по показаниям)

19. Психиатр

20. Нарколог

Диагноз:

Лечащий врач

Дата                                                                М.П.