Приложение 8. Протокол врачебной комиссии медицинской организации, направляющей пациентку на лечение бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного

Приложение 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 января 2021 г. N 34-01-05-20

                                                                    Форма

                             Протокол

     врачебной комиссии медицинской организации, направляющей

        пациентку на лечение бесплодия с использованием

     вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств

                          обязательного

       Направление на оказание ЭКО/криопереноса по ОМС

            N ___ от "___" ___________ 202__ г.

     Ф.И.О. пациентки:

     Дата рождения:

     Место регистрации:

     Диагноз:

     Заключение:    Нуждается    в    оказании       проведения процедуры

ЭКО/криопереноса в рамках ОМС.

     Код по МКБ-10:

     Вид лечения: оказание медицинской помощи за счет средств ОМС

     Место оказания

     Главный врач

     Заместитель главного врача по ЭВМ

     Зав. ЖК

     Врач

     М.П.