Приложение 15. Справка о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 15
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 января 2021 г. N 34-01-05-20

                                                                    Форма

                                 Справка

             о выполнении медицинской организацией программы

             экстракорпорального оплодотворения <1> в рамках

          территориальной программы обязательного медицинского

                               страхования

_________________________________________________________________________

       (наименование и адрес медицинской организации, выполнившей

                             программу ЭКО)

________________________________        _________________________________

    (дата рождения пациента)                 (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

                         (период проведения ЭКО)

_________________________________________________________________________

      (результат проведенного лечения: биохимическая беременность,

                  УЗ - беременность, нет беременности)

_________________________ _______________ _______________________________

(должность руководителя     (подпись)      (Ф.И.О) (отчество указывается

 медицинской организации)                         при наличии)

                                          М.П.

                                          "__" ________ 20__ г.

                                          (дата оформления)"

--------------------------------

<1> Далее - ЭКО.