Приложение 6. Выписка из амбулаторной карты пациентки для получения направления на лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения для базовой программы

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 26 февраля 2021 г. - Приказ Минздрава Пермского края от 15 февраля 2021 г. N 34-01-05-126

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 января 2021 г. N 34-01-05-20
(с изменениями от 15 февраля 2021 г.)

                                                                    Форма

                                 Выписка

     из амбулаторной карты пациентки для получения направления

        на лечение бесплодия методом экстракорпорального

           оплодотворения для базовой программы

               Выписка из амбулаторной карты N _____

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

Ф.И.О.:

Дата рождения: ____________ г.р.

Место жительства:

Телефон:

Пациентка ________________________________ для проведения программы ЭКО и

ПЭ по ОМС.

На учете по бесплодию в системе "ПРО-мед" состоит с _____________________

                                               (Дата постановки на учет).

ИМТ

АМГ

Жалобы: на отсутствие беременности

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, Вич, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция: менструация с ________ лет, по _____________ дней,

регулярные, через ________ дней, умеренные, болезненные.

Половая функция: половая жизнь с ________ лет, брак зарегистрирован.

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: Б-

Перенесенные гинекологические операции:

Попытки ЭКО, КП:

                  Данные обследования

инфекция	г./результат	результат	результат
	ИФА	РПГЛ	Реакция микрометод Вассермана
СПИД	/отр.
Сифилис	/отр.	/отр.	/отр.
Гепатит B	/отр.
Гепатит C	/отр.

2. Группа крови, резус-фактор -

3. Клинический анализ крови -

показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Гематокрит
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты

3. Общий анализ мочи -

4. Биохимический анализ крови

показатель	значение	норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
Мочевина
АСТ
АЛТ

5. Коагулограмма -

показатель	значение	норма, единицы измерения
РКМФ
АПТВ
фибриноген

6. Гормональное обследование:

показатель	значение	норма, единицы измерения
Антимюллеровый гормон
ФСТ

7. ПЦР анализ на ИППП:

Инфекция, ПЦР	результат
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis

8.  Исследование   сыворотки  крови    методом  ИФА   на   инфекции  (при

отрицательном результате на краснуху обязательна вакцинация  с  указанием

даты вакцинации)

Исследование сыворотки крови методом ИФА, инфекция	IgM	IgG, единицы измерения
Краснуха	отр.

9. Мазок

Тест		Результат
Лейкоциты
Эпителий
Гонококки
Трихомонады
Споры грибов, нити мицелия
Флора
Степень чистоты влагалища

10. Мазок на онкоцитологию

11. УЗИ органов малого таза: (на 2-7 день менструального цикла)

12. ЭКГ -

13. ФЛГ -

14. Консультация терапевта -

15. УЗИ молочных желез

16. Маммолог (по показаниям)

17. УЗИ щитовидной железы (по показаниям)

18. Узкие специалисты (по показаниям)

19. Психиатр

20. Нарколог

Муж: Ф.И.О.:

Флюорография

Группа крови, резус

Психиатр

Нарколог

Инфекция	Дата анализа/результат	Дата анализа/результат	Дата анализа/результат
	И ФА	РИГА	Реакция микрометод Вассермана
СПИД	/отр.
Сифилис	/отр.	/отр.	/отр.
Гепатит B	/отр.
Гепатит C	/отр.

ПЦР анализ на ИППП

инфекция	результат
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Trichomonas vaginalis

Спермограмма N				Дача анализа
параметры		норма ВОЗ	параметры		норма ВОЗ
воздержание		3-7 дней	кол-во сперматозоидов в 1 мл		> 20 млн./мл
время разжижения		< 60 минут	кол-во сперм-в в эякуляте		> 40 млн./мл
объем эякулята		2-4 мл	подвижных		> 50%
вязкость		N	из них: быстрых прогрессивных "а"		> 25%
цвет		серо-молоч.	средних "в"
РН		7.2-7,8	медленных "с"
агглютинация		нет	неподвижных		< 50%
лейкоциты		< 1 млн./мл	средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "а"

Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (норма ВОЗ > 30%)		Сперматозоиды с патологической морфологией
	60.7%	1. головка
Сперматиды		2. шейки
Особенности	1-2 в п/з	3. хвоста
		4. смешанного типа

MART-тест JG G

Заключение андролога:

Диагноз:

Лечащий врач:

Дата                                                                М.П.