Приложение 16. Направление для проведения программы переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 16
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 января 2021 г. N 34-01-05-20

                                                                    Форма

                               Направление

         для проведения программы переноса криоконсервированных

       эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного

                        медицинского страхования

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) направляемого

          пациента для проведения переноса криоконсервированных

                               эмбрионов)

________________________________        _________________________________

    (дата рождения пациента)                 (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полис обязательного медицинского страхования пациента)

                          (СНИЛС <2> пациента)

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту пребывания (жительства)

_________________________________________________________________________

                  (код диагноза пациента по МКБ-10 <3>)

_________________________________________________________________________

    (первичное/повторное обращение для проведения программы переноса

                     криоконсервированных эмбрионов)

_________________________________________________________________________

  (наименование медицинской организации, в которой выдано направление)

_________________________________________________________________________

         (контактные данные: адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

________________ ________________________________________________________

   (должность)     (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)

--------------------------------

<2> Страховой номер индивидуального лицевого счета.

<3>  Международная  классификация  болезней  и  проблем,     связанных со

здоровьем, 10-го пересмотра.