Приложение 3. Заявление о включении в 2021 году в состав участников мероприятия

Приложение 3
к Положению о предоставлении гражданам,
постоянно проживающим на территории
Чукотского автономного округа,
единовременной социальной выплаты
на переселение в экономически развитые районы
Чукотского автономного округа в 2021 году

В Комиссию по рассмотрению вопросов

предоставления единовременной социальной выплаты

на переселение отдельным категориям граждан

в экономически развитые районы Чукотского

автономного округа от гражданина (ки)

__________________________

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу:

__________________________

(почтовый адрес)

Заявление

Прошу включить меня и членов моей семьи в 2021 году в состав участников мероприятия "Предоставление гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации" подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утверждённой Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 404 (далее - мероприятие Подпрограммы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Степень родства	Серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, орган выдавший документ	Сведения о регистрации по месту жительства, основание пользования (реквизиты договора социального найма либо свидетельства о праве собственности)

Принимаем участие в мероприятии Подпрограммы добровольно. Единовременную выплату планирую направить на приобретение жилого помещения в ________________________ (указать населенный пункт)

Я подтверждаю достоверность и полноту настоящих сведений. Даю согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, Министерство внутренних дел Российской Федерации, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

предупрежден (на) об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения единовременной социальной выплаты.

С условиями участия в мероприятии Подпрограммы, в том числе: в части безвозмездной передачи жилого помещения, находящегося в моей собственности или в общей собственности членов моей семьи, в муниципальную собственность не позднее 60 календарных дней со дня перечисления Департаментом единовременной социальной выплаты, с тем, что размер единовременной выплаты, указанный в сертификате, является расчетным и, в случае приобретения жилого помещения площадью меньшей, чем указана в сертификате, будет уменьшен соразмерно площади приобретаемого жилого помещения (содержание и смысл раздела 3 Положения о предоставлении гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа в 2021 году, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 18 января 2021 года N 6 мне разъяснены и понятны)

ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнить.

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1) ______________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)

2) ______________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)

3) ______________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)

4) ______________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.

Согласие
на обработку персональных данных (заполняется на каждого дееспособного совершеннолетнего гражданина отдельно)

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя недееспособного лица, представителя по доверенности) __________________ N _______________ выдан ____________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ __________________, моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 4.3, 4.4 раздела 4 Положения о предоставлении гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа в 2021 году, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 18 января 2021 года N 6.

Согласие даётся мной для назначения и получения единовременной социальной выплаты на переселение отдельным категориям граждан, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, в экономически развитые районы Чукотского автономного округа в 2021 году.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.1 раздела 4 Положения о предоставлении гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа в 2021 году, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 18 января 2021 года N 6, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением единовременной социальной выплаты на переселение отдельным категориям граждан, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, в экономически развитые районы Чукотского автономного округа в 2021 году.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

______________________

(дата) (подпись)

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)____________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. __________________________________________

2. ___________________________________________

3. ___________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ________________

Дата приёма заявления "___" ________ 20 ____ г.

___________________ _______________________

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)