Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Чеченской Республики
от 15 января 2021 г. N 7

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие   Министерству   здравоохранения   Чеченской   Республики на

обработку и использование данных, содержащихся в  настоящем  заявлении, с

целью направления для оказание ВМП

1. Дата рождения (число, месяц, год): ____________ 2. Телефон: __________

3. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

5. Адрес фактического проживания: _______________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации,  серия и  номер полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии): ___________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

_________________________________________________________________________

В том случае, если заявление заполняет законный представитель  гражданина

Российской Федерации: Сведения о законном представителе:

1. Ф.И.О. __________________________________ 2. Телефон _________________

3. Адрес регистрации по месту жительства/фактического проживания:

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения законного представителя (число, месяц, год): ___________

5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя: ___________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: _________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Об   ответственности    за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден (а).

На передачу лично мне  сведений о  дате  госпитализации и иных  данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен (а) (нужное подчеркнуть).

Подпись: _____________/_________________________________________________/

                                          (Ф.И.О.)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента принял: "__" __________ 20__ г. __________

                                       (дата приема заявления)  (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента (Ф.И.О.): ________________________________

зарегистрированы в: _____________________________________________________

                             (наименование медицинской организации)

Принял: _____________________ __________ _________________________________

         (Ф.И.О. специалиста)  (подпись)      (Дата приема заявления)

Контактный номер телефона: ______________________________________________