Приложение N 3. Заявление на имя председателя комиссии Министерства здравоохранения Чеченской Республики по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Чеченской Республики
от 12 января 2021 г. N 4

                               ПРЕДСЕДАТЕЛЮ

  комиссии Министерства здравоохранения Чеченской Республики по отбору

     пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу    Вас    рассмотреть   на    заседании    комиссии    Министерства

здравоохранения Чеченской Республики  по  отбору  пациентов  на  оказание

высокотехнологичной  медицинской  помощи  мои  медицинские   документы на

наличие / отсутствие медицинских показаний для  планового   направления в

медицинскую организацию с целью оказания высокотехнологичной  медицинской

помощи.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

2. Документ удостоверяющий личность и гражданство: ______________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес места жительства/места пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

4. Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: _____

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии): _____________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

7. Сведения о законном представителе: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

8. Дата рождения: _______________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: _____________________

_________________________________________________________________________

     (наименование номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Адрес места жительства/места пребывания: ____________________________

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Контактный номер телефона (при наличии): ____________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: пункты с 7 по 12 заполняются в  том  случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Подпись: _____________                              /___________________/

                                                           (Ф.И.О.)

                                                    _____________________

                                                            (дата)