Приложение 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов
на территории муниципального образования -
город Шадринск и включение сведений о них
в реестр мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов", утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 15.01.2021 N 39

                                ФОРМА

          заявки о включении сведений о месте (площадке)

   накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок)

              накопления твердых коммунальных отходов

                                         Руководителю Комитета городского

                                         хозяйства Администрации   города

                                         Шадринска

                                         ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                ЗАЯВКА

                о включении сведений о месте (площадке)

                 накопления твердых коммунальных отходов

     в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  (далее  - ТКО) в реестр мест (площадок) накопления

ТКО на территории муниципального образования - город Шадринск.

     Сведения о заявителе

Для юридических лиц
Полное наименование организации
Основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц
Юридический адрес, фактический адрес
Телефон, адрес электронной почты (при наличии)
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя, отчество
Основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Телефон, адрес электронной почты (при наличии)
Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
Адрес регистрации по месту жительства
Телефон, адрес электронной почты (при наличии)

     Сведения о месте (площадке) накопления ТКО

Сведения о нахождении планируемого места (площадки) накопления ТКО
1.	Населенный пункт
2.	Улица
3.	Номер дома
4.	Широта
5.	Долгота
Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО
1.	Вид площадки, площадь, м2
2.	Тип, материал ограждения
3.	Тип подстилающей поверхности
4.	Тип и количество контейнеров для ТКО (шт.)
5.	Емкость контейнеров (м3)
6.	Группы отходов (для раздельного сбора ТКО)
Сведения о собственниках, лицах, обладающих правом владения, пользования и распоряжения земельным участком, на котором создается площадка ТКО
1.	Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
2.	Фактический адрес организации, адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
3.	Основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (для юридических лиц и индивидуального предпринимателя) Серия, номер и дата выдачи паспорта и иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации (для физического лица)
Сведения об источнике образования ТКО
1.	Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
2.	Фактический адрес организации, адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
3.	Телефон, адрес электронной почты (при наличии)

     К    заявке    прилагаю    следующие    документы,   предусмотренные

Административным   регламентом  по  предоставлению  муниципальной  услуги

"Согласование  создания  места (площадки) накопления твердых коммунальных

отходов  на  территории  муниципального  образования  -  город Шадринск и

включение  сведений  о  них  в  реестр мест (площадок) накопления твердых

коммунальных  отходов",  утвержденным постановлением Администрации города

Шадринска от ______________ N _____:

     1) ________________________________________________________________.

     2) ________________________________________________________________.

     3) ________________________________________________________________.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие на обработку персональных

данных в целях подготовки необходимых документов.

___________________________________________________ _____________________

    (должность (наименование юридического лица,        (подпись, печать

               (для юридических лиц)                    (при наличии)

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)

_______________

    (дата)