Приложение N 4. Протокол решения Комиссии департамента здравоохранения Брянской области по отбору пациентов для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую Программу обязательного медицинского страхования

Приложение N 4
Утверждено
приказом департамента
здравоохранения Брянской области
от 24.12.2019 N 1410

Протокол
решения Комиссии департамента здравоохранения Брянской области по отбору пациентов для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую Программу обязательного медицинского страхования

Протокол N ___ от _______________ Комиссии департамента здравоохранения Брянской области по отбор) пациентов для оказания ВМП, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, созданной в соответствии с приказом департамента здравоохранения Брянской области _________________ (реквизиты нормативного правового акта).

Состав комиссии: ФИО (присутствовавших подчеркнуть).

Рассматривалась медицинская документация пациента:

1) ФИО: _________________________________________________________

2) Год рождения __________________________________________________

3) Домашний адрес: _______________________________________________

4) Основной диагноз: ______________________________________________

Заключение комиссии: показано (не показано) направление пациента для оказания ВМП в плановом (экстренном) порядке

Диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10 ________________

Код профиля ВМП: _________________________________________________

Код вида BMП: ____________________________________________________

Наименование медицинской организации, оказывающей ВМП: ______________

Заключение комиссии: показано (не показано) направление пациента для оказания специализированной медицинской помощи в плановом (экстренном) порядке

Заключение комиссии: показало (не показано) направление пациента для проведения дополнительного обследования

Необходимость проведения дополнительного обследования (объем обследования, наименование медицинской организации) _______________________

Рекомендации комиссии департамента здравоохранения по дальнейшем) наблюдению и (или) лечению пациента в случае отсутствия у пего показаний для направления в федеральные медицинские организации.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Секретарь комиссии: