Приложение N 1. Направление гражданина для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 19 декабря 2020 г. - Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 14 декабря 2020 г. N 1161

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
Утверждено
приказом департамента
здравоохранения Брянской области
от 24.12.2019 N 1410

С изменениями и дополнениями от:

14 декабря 2020 г.

Форма**

Направление
гражданина для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1. Фамилия, имя, отчество пациента,  дата его рождения, адрес регистрации

по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

2.  Номер  полиса  обязательного  медицинского  страхования   и  название

страховой медицинской организации

_________________________________________________________________________

3. Страховое свидетельство   обязательного  пенсионного  страхования  или

документ,   подтверждающий   регистрацию   в   системе    индивидуального

(персонифицированного) учета

_________________________________________________________________________

4. Код диагноза основного заболевания по МКБ-10

_________________________________________________________________________

5. Профиль,  наименование  вида  высокотехнологичной медицинской помощи в

соответствии  с перечнем видов  высокотехнологичной  медицинской  помощи,

показанного пациенту

_________________________________________________________________________

6.  Наименование медицинской организация,  в которую направляется пациент

для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

_________________________________________________________________________

7.  Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)  и должность лечащего  врача,

контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дата ________________

Подпись врача ____________________

Подпись руководителя организации ________________________________________

** направление для оказания высокотехнологичной медицинском помощи оформляемся на бланке медицинских организаций с приложением копий документов пациента в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2019 N'824н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения"