Приложение

Приложение

к постановлению

Администрации города Норильска

от 14.01.2021 N 24

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной помощи для

оплаты расходов, связанных с началом

учебного года, учебным процессом

и школьными выпускными мероприятиями

в общеобразовательных учреждениях

муниципального образования город Норильск,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 24.05.2013 N 226

                                                Директору МКУ "Управление

                                                     социальной политики"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       адрес проживания: ________________

                                        _________________________________

                                       тел. _____________________________

                            Заявление

     Прошу оказать материальную помощь на ______________________________,

     в  соответствии  с  муниципальной  программой  "Социальная поддержка

жителей муниципального образования город Норильск".

     Денежные средства прошу:

     1) перечислить на мой лицевой счет N _______________________________

открытый в кредитной организации Российской Федерации ___________________

________________________________________________________________________;

2) выплатить через отделение связи АО "Почта России" N _________________.

     Прошу  считать  членами  моей  семьи, проживающих со мной совместно,

следующих лиц:

	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Степень родства
1
2
3
4
5

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая  сумма  фактического  дохода  семьи  за 3 месяца: ____________

рублей.

     Среднедушевой    доход  семьи  составляет  (величина  среднедушевого

дохода  определяется  делением  общей  суммы  дохода  семьи  за расчетный

период на 3 и на число членов семьи): ________________________ рублей.

     Сообщаю  сведения  о  рождении  ребенка  (заполняется заявителем или

уполномоченным  представителем  в случае непредоставления свидетельства о

рождении  ребенка,  выданное органами записи актов гражданского состояния

Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

     Сообщаю  сведения  об  общеобразовательной  организации,  в  которой

обучается    ребенок    (заполняется    заявителем    или  уполномоченным

представителем  в  случае  непредставления справки из общеобразовательной

организации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Наименование государственной или муниципальной общеобразовательной организации	Класс
1
2
3
4
5

     Заполняется  заявителем  (уполномоченным  представителем)  в  случае

непредставления    трудовой    книжки    и   (или)  сведений  о  трудовой

деятельности,  предусмотренные  статьей 66.1 Трудового кодекса Российской

Федерации:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии	Место работы (или наименование организации, органа, располагающих сведениями о трудовой деятельности)
1
2
3

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

_______________/___________________/

(подпись)       (фамилия, инициалы)

     Я,   члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в  данном

заявлении, не имеют.

С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

      К заявлению приложены следующие документы:

      1. ____________________________________________

      2. ____________________________________________

      3._____________________________________________

      4. ____________________________________________

"__" _______________ 20__ _______________/____________________/

(подпись) (фамилия, инициалы)

Заявление принял специалист ___________________ Дата __________ 20__ г.

Регистрационный номер ____________________________________________