Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Администрации

города Норильска

от 14.01.2021 N 26

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной помощи на оплату

проезда к месту лечения, обследования,

консультации и обратно на территории РФ

при наличии направления учреждения здравоохранения,

расположенного на территории муниципального

образования город Норильск, Министерства

здравоохранения Красноярского края, при

отсутствии возможности оплаты проезда

в Фонде социального страхования,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2013 N 328

                                                            Директору МКУ

                                         "Управление социальной политики"

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         являющегося ____________________

                                          (указать категорию гражданина)

                                        адрес проживания ________________

                                         ________________________________

                                       адрес регистрации ________________

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                             Заявление

     Прошу  оказать  материальную  помощь  на  оплату  проезда в пределах

Российской Федерации к месту ____________________________________________

и обратно ребенка-инвалида ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

и сопровождающего ребенка-инвалида лица__________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. сопровождающего лица)

по маршруту______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за период с ________ по ___________________________ 20__ года

     Денежные средства прошу:

     1) перечислять на мой лицевой счет N ______________________________,

открытый в кредитной организации Российской Федерации ___________________

________________________________________________________________________;

     2) выплатить через отделение связи АО "Почта России" N _____________

(с доставкой на дом, без доставки на дом).

     В состав членов моей семьи, входят следующие лица:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства/статус
1
2
3
4
5

     Сообщаю    сведения    о  рождении  ребенка  (заполняется  родителем

(законным    представителем),  уполномоченным  представителем)  в  случае

непредставления  свидетельства  о  рождении  ребенка,  выданного  органом

записи актов гражданского состояния Российской Федерации):

N	Ф.И.О. ребенка (последнее при наличии)	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

Дата ________________     Подпись ___________________

Заявление принял специалист _____________   Дата ________ 20__ г.

Регистрационный номер ___________________.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))

принял специалист ____________________________ Дата _____________ 20__ г.