Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Администрации

города Норильска

от 18.01.2021 N 34

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной помощи на

оплату проезда к месту лечения,

обследования, консультаций,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 24.05.2013 N 225

                                                Директору МКУ "Управление

                                                     социальной политики"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                        ___________________ дата рождения

                                         являющегося ____________________

                                        (пенсионером, инвалидом, матерью,

                                                имеющей ребенка инвалида,

                                                 малообеспеченным и т.д.)

                                        адрес проживания: _______________

                                     ул. ______________ д. _____ кв. ____

                                         телефон ________________________

                            Заявление

     Прошу оказать мне материальную помощь на ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю следующие сведения (по необходимости) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Денежные средства прошу:

     -  перечислить  на  мой  лицевой  счет  N  ___, открытый в кредитной

организации Российской Федерации;

     - выплатить через отделение связи АО "Почта России" N _____.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     В  состав  членов  моей семьи, проживающих со мной совместно, входят

следующие лица:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства/статус
1
2
3
4
5

     Сообщаю    сведения    о  рождении  ребенка  (заполняется  родителем

(законным   представителем),  представителем)  в  случае  непре