Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Администрации

города Норильска

от 18.01.2021 N 34

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной помощи на

оплату проезда к месту лечения,

обследования, консультаций,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 24.05.2013 N 225

                                                Директору МКУ "Управление

                                                     социальной политики"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                        ___________________ дата рождения

                                         являющегося ____________________

                                        (пенсионером, инвалидом, матерью,

                                                имеющей ребенка инвалида,

                                                 малообеспеченным и т.д.)

                                        адрес проживания: _______________

                                     ул. ______________ д. _____ кв. ____

                                         телефон ________________________

                            Заявление

     Прошу оказать мне материальную помощь на ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю следующие сведения (по необходимости) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Денежные средства прошу:

     -  перечислить  на  мой  лицевой  счет  N  ___, открытый в кредитной

организации Российской Федерации;

     - выплатить через отделение связи АО "Почта России" N _____.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     В  состав  членов  моей семьи, проживающих со мной совместно, входят

следующие лица:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства/статус
1
2
3
4
5

     Сообщаю    сведения    о  рождении  ребенка  (заполняется  родителем

(законным   представителем),  представителем)  в  случае  непредставления

свидетельства    о   рождении  ребенка,  выданное  органом  записи  актов

гражданского состояния Российской Федерации):

N	Ф.И.О. ребенка (последнее при наличии)	Дата рождения	Место рождения
1
2

     Заполняется  Заявителем  (представителем)  в  случае непредставления

трудовой    книжки    и    (или)    сведений   о  трудовой  деятельности,

предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации:

N	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Место работы (или наименования органа, располагающей сведения о трудовой деятельности)
1
2

     Предупрежден(а)  о  том,  что  Управление  социальной политики имеет

право  проверить  достоверность  представленных мною сведений о доходах и

принять решение в соответствии с полученными сведениями.

Дата "___" __________ 20__ г.  Подпись _______________

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом Управления социальной политики

Информация о доходах

Кол-во членов семьи _____________ (в т.ч. несовершеннолетних) ___________

Доходы (в рублях):

Заработная плата:	Проездной билет
Пенсия:	Горячее питание детей в школе
Доплата к пенсии:	Алименты:
Жилищная субсидия:	Другие доходы:
Субсидия отдельным категориям граждан:
Дополнительные сведения по данным автоматизированной базы данных "АСП":
Совокупный доход семьи:	Среднедушевой доход:

Заявление принял специалист ____________________ "___" ___________ 20__г.

                                 (фамилия)