Приложение N 1. Заявление об обеспечении автономными дымовыми извещателями

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по обеспечению граждан автономными

дымовыми извещателями, утвержденному

постановлением Администрации

города Норильска

от 01.11.2018 N 410

                                                Директору МКУ "Управление

                                                     социальной политики"

                                         ________________________________

                                        от ______________________________

                                         ________________________________

                                        категория________________________

                                                       адрес регистрации:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                Заявление

     Прошу    обеспечить    меня   автономными  дымовыми  извещателями  в

количестве  ________  штук  для  установки  в жилом помещении, занимаемом

моей семьей.

     Состав семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Степень родства
1
2
3
4
5
6
7
8

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

5. ________________________________________

6. ________________________________________

     Сообщаю    сведения    о  рождении  ребенка  (заполняется  родителем

(законным   представителем)  в  случае  непредставления  свидетельства  о

рождении  ребенка,  выданного органом записи актов гражданского состояния

Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество ребенка (последнее при наличии)	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

     Заполняется  заявителем (законным или уполномоченным представителем)

в  случае  непредставления  трудовой  книжки  и (или) сведений о трудовой

деятельности,  предусмотренных  статьей 66.1 Трудового кодекса Российской

Федерации:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Место и период работы (или наименования органа, располагающего сведениями о трудовой деятельности)
1

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю _________________

                                               (подпись)

     С  Порядком  обеспечения  граждан  автономными дымовыми извещателями

ознакомлен (а)

_________ _____________ ___________________________

  (дата)    (подпись)   (Фамилия И.О. (при наличии)

Принял специалист МКУ "Управление социальной политики"

_________ _____________ ___________________________

  (дата)    (подпись)      (расшифровка подписи)