Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Норильска

от 12.01.2021 N 04

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги в виде

компенсации расходов на оплату проезда к месту

консультации и (или) лечения и обратно работникам

учреждений и организаций, финансируемых

за счет средств местного бюджета, и членам их семей,

в целях оказания им медицинской помощи за пределами

муниципального образования город Норильск,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 24.10.2018 N 399

                                                Директору МКУ "Управление

                                                     социальной политики"

                                      ___________________________________

                                     от _________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                              Заявление

              о предоставлении компенсации расходов

         на оплату проезда к месту консультации и (или)

      лечения и обратно работникам учреждений и организаций,

         финансируемых за счет средств местного бюджета,

      и членам их семей в целях оказания им медицинской помощи

       за пределами муниципального образования город Норильск

     Прошу  предоставить  мне  компенсацию  расходов  на оплату проезда к

месту консультации и (или) лечения и обратно.

     Денежные    средства   прошу  перечислить  на  мой  лицевой  счет  N

______________,  открытый  в  кредитной организации Российской Федерации.

Сообщаю  сведения  об  общеобразовательной  организации, профессиональной

образовательной    организации,    образовательной   организации  высшего

образования  (в  случае  обращения  за  компенсацией  расходов  на оплату

проезда   для  детей  старше  18  лет  (до  23  лет  включительно  и  при

непредставлении сведений об обучении из образовательной организации):

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

     С  порядком  и  условиями  компенсации  расходов на оплату проезда к

месту консультации и (или) лечения и обратно ознакомлен (а).

_________________________________________________________________________

                   (подпись) (фамилия, инициалы)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Сообщаю    сведения    о  рождении  ребенка  (заполняется  родителем

(законным   представителем)  в  случае  непредставления  свидетельства  о

рождении  ребенка,  выданного органом записи актов гражданского состояния

Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество ребенка (последнее при наличии)	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

Ф.И.О. заявителя подпись дата

_____________________________________________________________________

Принял документы

Дата Ф.И.О. специалиста

подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

                         Линия отрыва

                  Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

                 (наименование должности лица, принявшего документы,

                                 Ф.И.О., подпись, дата)