Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Норильска

от 12.01.2020 N 06

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию единовременной

адресной материальной помощи,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2011 N 339

                                                 N личного дела _________

                                 В комиссию по оказанию социальной помощи

                                 от _____________________________________

                                  _______________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 г.Норильск, район ______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                 г.Норильск, район ______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                                 тел. ___________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                                         данные паспорта:

                                серия ______________, N _________________

                                выдан: когда ____________________________

                                 кем ____________________________________

                               Заявление

     Прошу  назначить единовременную адресную материальную помощь в связи

с ______________________________________________________________________.

     Сообщаю,  что  по договорам, заключенным по различным основаниям, не

работаю,    индивидуальным  предпринимателем,  адвокатом,  нотариусом  не

являюсь.

     Ознакомлен  (а),  что выплата материальной помощи производится путем

перечисления  денежных  средств  на  лицевой  счет,  открытый в кредитной

организации  Российской  Федерации  или  через  отделение связи АО "Почта

России".

     Сообщаю     сведения    о    государственной    или    муниципальной

общеобразовательной  организации,  в  которой обучаются дети (для семей с

детьми)    (в   случае  непредставления  справки  из  общеобразовательной

организации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Наименование государственной или муниципальной общеобразовательной организации	Класс
1
2
3
4
5

     В состав членов моей семьи, входят следующие лица:

	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Степень родства/статус
1
2
3
4
5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

     Сообщаю    сведения    о  рождении  ребенка  (заполняется  родителем

(законным    представителем),  уполномоченным  представителем)  в  случае

непредставления  свидетельства  о  рождении  ребенка,  выданного  органом

записи актов гражданского состояния Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

     Заполняется  заявителем (законным или уполномоченным представителем)

в  случае  непредставления  трудовой  книжки  и (или) сведений о трудовой

деятельности,  предусмотренных  статьей 66.1 Трудового кодекса Российской

Федерации:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Место работы (или наименования органа, располагающей сведения о трудовой деятельности)
1
2
3
4
5

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

Дата ________________        Подпись ___________________

Заявление принял специалист _____________     Дата ________ 20__ г.

Регистрационный номер ___________________.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

принял специалист ____________________________ Дата _____________ 20__ г.