Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку
В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК
"Центр социальной работы Республики Карелия"
в ________________________________________
(города, района)
от ________________________________________
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серии __________ N ____________,
__________________________________________,
(кем и когда выдан)
адрес регистрации __________________________
_________________________________________,
адрес фактического проживания ______________
__________________________________________,
телефон ___________________________________,
email ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ от "___" _______________ 20___ года
об оказании государственной социальной помощи
Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде _______________________________________________________________________________________ в связи с тем, что среднедушевой доход моей семьи ниже величины прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь
_________________________________________________________________________
(категория населения)
Заявляю следующие сведения за период
с "___" _________________ 20___ года по "___" ________________ 20___ года:
1) обстоятельства, свидетельствующие о наличии трудной жизненной ситуации:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2) о составе моей семьи:
N |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства по отношению к заявителю |
Дата рождения |
СНИЛС |
Место работы (учебы) (реквизиты, юр. адрес учреждения/организации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3) о денежном обеспечении моей семьи:
Вид полученного дохода* |
ФИО получателя дохода |
Степень родства по отношению к заявителю |
Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычел налогов и сборов), руб., кот |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности | |||
Заработная плата |
|
|
|
|
|
|
|
2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности | |||
|
|
|
|
3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта) | |||
|
|
|
|
4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Алименты | |||
|
|
|
|
6. Выплаты гражданам за счет средств Пенсионного фонда | |||
Пенсионное обеспечение |
|
|
|
ЕДВ (без учета НСУ) |
|
|
|
другое |
|
|
|
7. Выплаты социального характера | |||
7.1 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 827-ЗРК от 17.12.2004 | |||
ЕДВ |
|
|
|
ЕДК |
|
|
|
7.2 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 927-ЗРК от 16.12.2005 | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
7.3 Другие меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Доходы, полученные от имущества, принадлежащего на праве собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Прочие полученные доходы | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
* Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя.
ИТОГО ______________ рублей __________ копеек;
4) о принадлежащем членам моей семьи (мне) имуществе на праве собственности: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме __________________ рублей ______________ копеек, удерживаемые по ________________________________________________________________________________________ (основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)
Прошу уведомить о принятом решении следующим способом (нужное подчеркнуть):
через Отделение, многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, почтовым отправлением, по адресу электронной почты, через Региональный портал государственных услуг, Интерактивный портал Министерства социальной защиты Республики Карелия.
Прошу сумму помощи перечислить(ять) на лицевой (расчетный) счет N ________________________________ кредитного учреждения (банка) _________________________________________;
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и наступлении обстоятельств, влияющих на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их наступления. О праве Отделения проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован, о чем даю согласие.
"___" _______________ 20___ года |
Подпись _______________________ |
К заявлению прикладываю следующие документы:
N |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. __________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял |
дата приема заявления |
подпись специалиста |
------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. __________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял |
дата приема заявления |
подпись специалиста |
РАСЧЕТ
среднедушевого дохода семьи, дохода одиноко проживающего гражданина
Среднедушевой доход семьи, одиноко проживающего гражданина
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
за период с "___" ____________ 20___ года по "___" ___________ 20___ года
с учетом общего дохода членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу
обращения, в сумме ______________ рублей, а также количества членов семьи
человек, составил ___________________ рублей __________ копеек в месяц на
человека ________________________________________________________________
(сумма прописью)
Величина прожиточного минимума соответствующей
социально-демографической группы населения по состоянию на "___"
________________ 20___ года, утвержденная постановлением Правительства
Республики Карелия "___" ________________ 20___ года N ____________, по
________________________ району (городу) составляет _____________________
рублей.
_________________________________________________________________________
(Должность специалиста, (подпись) (расшифровка подписи).
сделавшего расчет
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.