Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента
от 18.01.2021 N 4

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной услуги

Я, _______________________________________________________________________________

дата рождения ____________________________________________________________________

место жительства __________________________________________________________________

место пребывания _________________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство _____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

серия

N

когда и кем выдан

номер телефона ________________________ СНИЛС ___________________________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _______________________________________________ дата рождения _____________________________________________________________________ место жительства ___________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность серия N когда и кем выдан номер телефона ______________________________________,от имени подопечного:

1. Прошу предоставить по месту _____________________________ (жительства, пребывания)

назначить

получаю

1) денежную выплату на частичное возмещение расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения жилого помещения

2) компенсационную выплату на оплату жилого помещения, отопления и освещения жилого помещения

3) ежегодную денежную компенсацию расходов на оплату топлива

по категории _______________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки)

Дополнительно сообщаю, что количество зарегистрированных граждан по указанному адресу составляет: _______ чел., из них по месту жительства ________ чел., по месту пребывания ________ чел.

Заполняется в случае, если меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг распространяются на совместно проживающих членов семьи Прошу предоставлять государственную услугу с учетом членов семьи: N Фамилия, имя, отчество Степень родства Вид регистрации (по месту жительства, месту пребывания) Наличие самостоятельного права на меры социальной поддержки на оплату ЖКУ (указать категорию) * * При наличии у членов семьи самостоятельного права на меры социальной поддержки, необходимо заполнить приложение N 4 к заявлению.

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению

N 1

N 2

N 3

3. Прошу денежные средства перечислять: __________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу _______________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

5. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен.

6. Обязуюсь в течение 1 месяца после наступления событий, которые влекут за собой изменение в предоставлении мер социальной поддержки (увольнение с работы; занятие менее 0,5 ставки; изменение должности, вида работы с основного на работу по совместительству, места проживания, основания получения мер социальной поддержки, видов предоставляемых жилищно-коммунальных услуг; прекращение предоставления отдельных видов жилищно-коммунальных услуг, иных обстоятельств), сообщить об этом уполномоченному органу.

7. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных моих несовершеннолетних детей, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне денежных выплат.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение мер социальной поддержки сведения обо мне, о подопечном, о членах моей семьи, совместно со мной проживающих (нужное подчеркнуть), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, Пенсионному Фонду Российской Федерации.

"		"		20 ___ года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Приложение N 1
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для назначения мер социальной поддержки отдельных категорий работников учреждений социальной сферы и иных учреждений в сельской местности и поселках

Перечень документов	Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. Документы, удостоверяющий личность, место жительства, место пребывания заявителя
2. Документ (информация), содержащий сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем:
3. Справка учреждения социальной сферы, содержащая: сведения о наименовании учреждения, должности, занимаемой заявителем, виде работы (основной, по совместительству), размере занимаемой ставки; для проживающих в близлежащих городах - сведения о предоставлении (непредоставлении) заявителю жилого помещения по месту нахождения учреждения и наличии (отсутствии) со стороны работника отказа от предоставленного жилого помещения; для лиц из числа бывших работников учреждений социальной сферы сведения о: - периодах работы в должностях, дающих право на получение мер социальной поддержки; - причинах прекращения трудовой деятельности в учреждениях социальной сферы; - предоставлении на дату увольнения мер социальной поддержки
4. Трудовая книжка, подтверждающая наличие необходимого стажа работы, и (или) информация о трудовой деятельности и трудовом стаже, сформированная в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, - для лиц из числа бывших работников учреждений социальной сферы
5. Документы, подтверждающие получение согласия лиц, не являющихся заявителем, или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц
6. Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи, в случае если на них распространяются меры социальной поддержки

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление мер социальной поддержки гр. _______________, поступившие ____________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

7. Документы, содержащие сведения о характеристике и площади жилого помещения, видах жилищно-коммунальных услуг, предоставляемых гражданину, и объемах их потребления за 12 месяцев перед подачей заявления о предоставлении выплат (договор найма жилого помещения, договор на содержание и ремонт жилого помещения, технический паспорт, счета-квитанции, иное):	счета - квитанции по оплате жилищно-коммунальных услуг
	документы, содержащие сведения о видах жилищно-коммунальных услуг, предоставляемых гражданину, объемах их потребления, тарифах и плате за жилое помещение и коммунальные услуги
	документы, подтверждающие наличие печного отопления, - технический паспорт жилого помещения
8. Правоустанавливающие документы, содержащие информацию о характеристике и площади жилого помещения, в случае если право собственника не зарегистрировано в Росреестре
9. Если обращается представитель заявителя:	доверенность на представителя заявителя
	документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
	документы об установлении опеки (попечительства)
Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
10. Документ (информация), содержащий сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, - в случае если документ выдается ФМС России
11. Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации
12. Документы, подтверждающие наличие печного отопления, - справка органов местного самоуправления о виде отопления, используемого в жилом помещении
13. Правоустанавливающие документы, содержащие информацию о характеристике и площади жилого помещения, в случае, если право собственника зарегистрировано в Росреестре
14. Справка о прекращении (непредставлении) мер социальной поддержки по месту жительства или по прежнему месту жительства - если гражданин прибыл на новое место жительства или обращается за предоставлением мер социальной поддержки по месту пребывания

"		"		20 __ года
					(подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о назначении мер социальной поддержки:

"		"		20 __ года
					(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Обращаем Ваше внимание, что при возникновении обстоятельств, влияющих на изменение в предоставлении мер социальной поддержки (увольнение с работы; занятие менее 0,5 ставки; изменение должности, вида работы с основного на работу по совместительству, места проживания, основания получения мер социальной поддержки, видов предоставляемых жилищно-коммунальных услуг; прекращение предоставления отдельных видов жилищно-коммунальных услуг, иных обстоятельств), обязан в течение 1 месяца сообщить об этом уполномоченному органу. Дополнительно информируем, что:

1. Основаниями для приостановления выплат являются: непредставление сведений, указанных выше, неполучение назначенных выплат в течение 6 месяцев подряд, непредставление педагогическим работником документов, подтверждающих фактические расходы на оплату ЖКУ, неуплата получателем компенсационной выплаты текущих платежей за ЖКУ.

2. Основаниями для прекращения выплат являются: прекращение трудовой деятельности по основному месту работы в должности или в учреждениях социальной сферы, работа в которых дает право на меры социальной поддержки, прекращение получателем трудовой деятельности по основному месту работы, занятие по основному месту работы менее чем 0,5 ставки, переезд лица из числа бывших работников учреждений социальной сферы на постоянное место жительства в город, переезд работника для проживания в город в случае, если он отказался от предоставленного жилого помещения по месту нахождения учреждения, непредставление необходимых документов для возобновления выплаты при ее приостановлении, представление заведомо недостоверной информации, имеющей существенное значение для предоставления выплаты или определения (изменения) ее размера, истечения 6 месяцев с месяца приостановления выплат при неполучении гражданином назначенных выплат в течение 6 месяцев подряд.

Приложение N 2
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для возобновления мер социальной поддержки отдельных категорий работников учреждений социальной сферы и иных учреждений в сельской местности и поселках

Перечень документов	Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. Документы (информация), подтверждающие проживание гражданина на территории Ивановской области, и о наличии права на данные выплаты в течение всего периода неполучения выплат.
2. При приостановлении выплаты в связи с возникновением задолженности - документы, подтверждающие погашение задолженности по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг, на оплату которых предоставляется указанная выплата.
3. При приостановлении выплаты в связи с непредставлением документов о фактических расходах на оплату жилого помещения, отопления и освещения жилого помещения - указанные документы.

"		"		20 __ года
					(подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о назначении мер социальной поддержки, сформирован:

"		"		20 __ года
					(подпись специалиста)

Приложение N 3
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для назначения ежегодной денежной компенсации расходов на оплату топлива

Перечень документов	Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. Документы, удостоверяющий личность, место жительства, место пребывания заявителя
2. Документы, содержащие сведения о характеристике и площади жилого помещения
2.1. Документы, подтверждающие наличие печного отопления: технический паспорт жилого помещения
2.2. Правоустанавливающие документы, содержащие информацию о характеристике и площади жилого помещения, в случае если право собственника не зарегистрировано в Росреестре
Если обращается представитель заявителя
3. Доверенность на представителя заявителя
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
5. Документы об установлении опеки (попечительства)

"		"		20 __ года
					(подпись заявителя)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление мер социальной поддержки гр. _______________, поступившие __________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
6. Справка органов местного самоуправления о виде отопления, используемого в жилом помещении
7. Правоустанавливающие документы, содержащие информацию о характеристике и площади жилого помещения, в случае если право собственника зарегистрировано в Росреестре
8. Справка о прекращении (непредставлении) мер социальной поддержки по месту жительства или по прежнему месту жительства - если гражданин прибыл на новое место жительства или обращается за предоставлением мер социальной поддержки по месту пребывания

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о назначении мер социальной поддержки, сформирован:

"		"		20____ года
					(подпись специалиста)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

В случае если фактические расходы на оплату твердого топлива, приобретенного в пределах нормативов потребления, с учетом расходов на его доставку, превышают размер авансовой ежегодной денежной компенсации расходов на оплату топлива, производится доначисление ежегодной денежной компенсации расходов на оплату топлива при представлении заявителем документов, подтверждающих факт приобретения твердого топлива и содержащих сведения об объемах приобретенного твердого топлива и фактических расходах на его приобретение и доставку.

"		"		20____ года
					(подпись заявителя)

Приложение N 4
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

В территориальный орган

социальной защиты населения

________________________________

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________

дата рождения ______________________________________________________

место жительства ___________________________________________________-

место пребывания ___________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия

N

когда и кем выдан

номер телефона _______________________________________________________,

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _____________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________________ место жительства _________________________________________________________________ место пребывания _________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _______________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона __________________________________________, от имени подопечного:

имеющий(ая, его) право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг одновременно по нескольким основаниям, а именно:

самостоятельное право по категории ___________________________________

(указать льготную категорию)

____________________________________________________________________

а также как член семьи _______________________________________________

(указать льготную категорию)

____________________________________________________________________

выражаю желание пользоваться мерами социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг как член семьи

____________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки)

____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество лица, имеющего право на меры социальной поддержки)

2. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне денежных выплат.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

4. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и ежегодных денежных выплат на оплату топлива, сведения обо мне, о подопечном, о членах моей семьи, совместно со мной проживающих (нужное подчеркнуть), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, Пенсионному Фонду Российской Федерации.

"		"		20 __ года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Приложение N 5
к заявлению

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. _________________________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС ______________________________ от себя лично ____________________________________________________________________
2	Ф.И.О. ___________________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ______________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично _________________________________________________________________
3	Ф.И.О. __________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично _________________________________________________________________
4	Ф.И.О. ___________________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _______________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ за от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _________________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________ место жительства ________________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), __________________________________ дата рождения __________________________________________________________________ место жительства ________________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________________________________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N _________, выдан ____________________________________

___________________________________________________ "___" ________________ года,

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

за предоставлением денежной выплаты, компенсационной выплаты, даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности ___________________ 20__ года. (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1) ___________________/	____________________/	__________________/
(подпись члена семьи)	(расшифровка подписи)	(дата)
2) ___________________/	_____________________/	__________________/
(подпись члена семьи)	(расшифровка подписи)	(дата)
3) ___________________/	_____________________/	__________________/
(подпись члена семьи)	(расшифровка подписи)	(дата)
4) ___________________/	_____________________/	___________________/
(подпись члена семьи)	(расшифровка подписи)	(дата)