Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента
от 18.01.2021 N 4

Приложение 2
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной услуги

Я, _________________________________________________________________

дата рождения ______________________________________________________

место жительства ___________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия

N

когда и кем выдан

компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт ________________________

(не получаю, получаю и льготный статус)

номер телефона ______________________________ СНИЛС ____________________________

номер лицевого счета в квитанции по уплате взноса на капитальный ремонт _______________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _____________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________________ место жительства _________________________________________________________________ место пребывания _________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство ____________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _________________________,СНИЛС __________________ от имени подопечного:

1. Прошу предоставить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт по адресу:

____________________________________________________________________

(места жительства, места пребывания)

Дополнительно сообщаю, что количество зарегистрированных граждан по указанному адресу составляет: _______ чел., из них по месту жительства ________ чел., по месту пребывания ________ чел.

Совместно со мной зарегистрированы члены моей семьи *: N Фамилия, имя, отчество Возраст, лет Степень родства (свойства) Трудоустройство (работает, не работает) Вид регистрации (по месту жительства, месту пребывания) Наличие самостоятельного права на меры социальной поддержки на оплату ЖКУ (указать категорию) *

* Компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт предоставляется в случае если заявитель проживает в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста, и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп.

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению

N 1

N 2

3. Прошу денежные средства перечислять: ______________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу ______________________________

_____________________________________________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

5. Уведомлен(а), что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Обязуюсь в течение 14 дней после наступления событий, которые влекут за собой изменение размера компенсации расходов на уплату взноса за капитальный ремонт либо прекращение права на ее получение (изменение места жительства (пребывания), состава семьи, площади занимаемого жилого помещения, основания предоставления компенсации (за исключением достижения возраста 80 лет), изменения или прекращения права собственности на жилое помещение, трудоустройства получателя или членов его семьи, обнаружения недостоверности представленных ранее документов или иных обстоятельств), представить уполномоченному органу документы, подтверждающие такие события.

7. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области, региональный фонд капитального ремонта и владельцам специальных счетов), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

8. Уведомлен(а) о том, что в целях реализации права на получение компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, сведения обо мне, о подопечном, о членах моей семьи, совместно со мной проживающих (нужное подчеркнуть), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, региональному фонду капитального ремонта и владельцам специальных счетов, Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерству строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации, сведения о предоставляемых мне мерах социальной поддержки - в единую государственную информационную систему социального обеспечения.

"		"		20 __ года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20 ____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

Приложение 1
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Перечень документов, необходимых для предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт		Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя (и членов семьи заявителя), возраст
2. Для заявителей, обращающихся за предоставлением компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт по месту пребывания - справка (информация) о регистрации по месту пребывания
3. Документ, подтверждающий право собственности заявителя на жилое помещение, в котором он зарегистрирован по месту жительства (пребывания) и за которое производится уплата взноса на капитальный ремонт, в случае если документ не зарегистрирован в Росреестре
4. Документ, подтверждающий факт начисления взноса на капитальный ремонт и содержащий сведения о счете (некоммерческой организации "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Ивановской области" или владельцев специальных счетов капитального ремонта), на который осуществляется взнос на капитальный ремонт
5. Трудовая книжка заявителя (и членов семьи заявителя) или выписки из индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц на основании сведений индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации и (или) информация о трудовой деятельности, сформированная в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации
6. Документы, удостоверяющие личность члена семьи заявителя, содержащие сведения об их возрасте и документы, подтверждающие родство (свойство) лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи
7. Согласие на обработку персональных данных
8. При временном убытии члена семьи заявителя - документ, подтверждающий временную регистрацию по другому адресу
9. В случае если обращается представитель заявителя:	доверенность на представителя заявителя
	документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт гр. __________________, поступившие ________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ______________________________________ телефон ___________________ (ФИО, должность специалиста)
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
11. документ, содержащий сведения о регистрации заявителя и членов его семьи по месту жительства (пребывания), и документ о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту жительства (пребывания)
12. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)
13. Документ, подтверждающий право собственности заявителя на жилое помещение	в случае, если документ выдан Росреестром
14. Документы (информация) о неполучении заявителем компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт по иным основаниям или в другом жилом помещении по месту жительства либо месту пребывания.
15. Документ об установлении инвалидности I и (или) II групп члену (членам) семьи заявителя сведения, подтверждающие факт установления инвалидности I и II группы

"		"		20 __ года
					(подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, сформирован:

"		"		20 __ года
					(подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Напоминаем, что после наступления событий, которые влекут за собой изменение размера компенсации расходов на уплату взноса за капитальный ремонт либо прекращение права на ее получение (изменение места жительства (пребывания), состава семьи, площади занимаемого им жилого помещения, основания предоставления компенсации (за исключением достижения возраста 80 лет), изменения или прекращения права собственности на жилое помещение, трудоустройства получателя или членов его семьи, обнаружения недостоверности представленных ранее документов или иные обстоятельства), Вы обязаны в течение 14 календарных дней сообщить о них в территориальный орган социальной защиты населения, назначивший компенсацию расходов на уплату взноса за капитальный ремонт.

"		"		20 __ года
					(подпись заявителя)

Приложение 2
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для возобновления предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Перечень документов, необходимых для возобновления предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт	Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя и место жительства
2. Документы (информация) о неполучении заявителем компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт по иным основаниям или в другом жилом помещении по месту жительства либо месту пребывания
3. Документ, подтверждающий право собственности заявителя на жилое помещение, в случае если право не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4. Документ, подтверждающий погашение задолженности на уплату взноса на капитальный ремонт или соглашение о её погашении
5. Документ, подтверждающий временную регистрацию по другому адресу на новый период
6. Документы, подтверждающие изменение фамилии, имени, отчества, паспортных данных, номера счета в кредитной организации, состава семьи
7. Документы, подтверждающие проживание (пребывание) гражданина на территории Ивановской области и о наличии права на компенсацию расходов - при неполучении получателем в течение шести месяцев подряд компенсации расходов, перечисляемой через организации федеральной почтовой связи

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы для возобновления предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт гр. ______________________________________________, поступившие ________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
4. Документы, подтверждающие неполучение компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт по другим основаниям (за исключением случаев, предусмотренных законодательством) в течение всего периода неполучения ежемесячной денежной выплаты, назначенной органами социальной защиты населения
5. Для заявителей, имеющих регистрацию по месту жительства и месту пребывания на территории Ивановской области и обращающихся за предоставлением компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт по месту пребывания:	информация территориального органа социальной защиты населения по месту жительства о неназначении (прекращении) компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт в течение периода неполучения ежемесячной денежной выплаты
6. Документ, подтверждающий право собственности заявителя на жилое помещение, в случае если право зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	в случае, если документ выдан Росреестром

"		"		20 __ года
					(подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о возобновлении предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, сформирован:

"		"		20 __ года
					(подпись специалиста)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Напоминаем, что после наступления событий, которые влекут за собой изменение размера компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт либо прекращение права на ее получение (изменение места жительства (пребывания), состава семьи, площади занимаемого им жилого помещения, основания предоставления компенсации (за исключением достижения возраста 80 лет), изменения или прекращения права собственности на жилое помещение, трудоустройства получателя или членов его семьи, обнаружения недостоверности представленных ранее документов или иные обстоятельства), Вы обязаны в течение 14 календарных дней сообщить о них в территориальный орган социальной защиты населения, назначивший компенсацию расходов на уплату взноса за капитальный ремонт.

"		"		20 __ года
					(подпись заявителя)

Приложение 3
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично ____________________________________________________________________

2

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично _________________________________________________________________

в связи с обращением заявителя _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________________________________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N _________, выдан ____________________________________

___________________________________________________ "___" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

за предоставлением ___________________________________________________________,

(указать наименование выплаты)

даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Согласен (согласны), что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться в Департамент социальной защиты населения Ивановской области, региональный фонд капитального ремонта и владельцам специальных счетов как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности ___________________ 20__ года. (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1) __________________/ (подпись члена семьи)	___________________/ (расшифровка подписи)	________________/ (дата)
2) __________________/ (подпись члена семьи)	___________________/ (расшифровка подписи)	________________/ (дата)
3) __________________/ (подпись члена семьи)	___________________/ (расшифровка подписи)	________________/ (дата)
4) __________________/ (подпись члена семьи)	___________________/ (расшифровка подписи)	________________/ (дата)