Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Сарова
от 15.01.2021 N 23

Акт
обследования упавшего дерева N _____

от "____" 20__.

Комиссия по обследованию упавших деревьев на территории города Сарова в соответствии с приказом от ___________ N _____________ в составе:

- ___________________________________________________________________

- ___________________________________________________________________

- ___________________________________________________________________

провела обследование упавшего дерева по адресу:

_____________________________________________________________________________

В результате обследования упавшего дерева комиссией выявлено следующее:

1. _______________________________________________________________________________

(указать породу и диаметр дерева)

2._______________________________________________________________________________

(описать состояние дерева)

Приложение:

Председатель комиссии:

Заместитель начальника управления инженерной инфраструктуры и охраны окружающей среды

____________________________

Члены комиссии по обследованию упавших деревьев на территории города Сарова:

____________________________

____________________________

____________________________