Приложение 1. Акт выявления нарушения Правил благоустройства и обеспечения чистоты и порядка на территории Южского городского поселения

Приложение 1
к Правилам
благоустройства и обеспечения
чистоты и порядка на территории
Южского городского поселения

АКТ
выявления нарушения Правил благоустройства и обеспечения чистоты и порядка на территории Южского городского поселения

"___" ___________ 20__ г.

N ________

Время "_____" час. "______" мин

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в присутствии __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

выявлены в ходе мониторинга территории Южского городского поселения следующие нарушения Правил:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(описание нарушений с указанием конкретной нормы Правил)

С актом ознакомлен, копию акта получил

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

Пометка об отказе ознакомления с актом

______________________________________________________________________

(подпись лица, составившего акт)

При выявлении нарушения производились:

______________________________________________________________________

(указать действия)

Подпись лица (лиц), составившего акт ____________________________________

Пометка об исполнении (неисполнении), об устранении нарушений Правил

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), составившего акт ____________________________________