Приложение 1

Приложение 1
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 20 января 2021 г. N 8
"О внесении изменений в отдельные нормативные
правовые акты Главного управления социальной
защиты населения Курганской области"

"Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению единовременной
выплаты малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам, пострадавшим от пожара

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N _____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     Паспорт серия ______ N _____________

                                     ____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства (место пребывания)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                             Заявление

                          (примерная форма)

     Прошу предоставить мне  государственную  социальную  помощь  в  виде

единовременной выплаты малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим

гражданам, пострадавшим от пожара.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы за период с ____________ по ________________ составляют _____

________ руб. ____________________ коп.

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.

     С  порядком  учета   дохода    и расчета    среднедушевого    дохода

ознакомлен (а).

     Предупрежден (а) об   ответственности за представление недостоверных

сведений.

                                             ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий факт пожара в жилом помещении, _ шт.;

     2) документ, подтверждающий признание жилого  помещения  непригодным

для проживания, _ шт.;

     3) документ, подтверждающий право собственности на жилое  помещение,

утраченное либо поврежденное в результате пожара, _ шт.;

     4) документы, подтверждающие доход семьи  или  одиноко  проживающего

гражданина за последние три месяца перед  обращением  за  предоставлением

единовременной выплаты, _ шт.;

     5) копия трудовой книжки либо сведения  о  трудовой   деятельности _

шт.;

     6) документы (сведения) о регистрации по месту жительства (по  месту

пребывания) заявителя и членов его семьи в  жилом  помещении,  признанном

непригодным для проживания в результате пожара, _ шт.;

     7)  сведения  о  признании  заявителя  и  (или)  членов    его семьи

безработными _ шт.

     Единовременную выплату гражданам, пострадавшим    от пожара,   прошу

     выплатить мне через отделение связи N _______, кредитную организацию

______________________ на лицевой счет N _______________.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                        (по почте, по электронной почте)

     В связи с моим обращением в ГКУ  "Управление    социальной    защиты

населения N _____" для предоставления единовременной  выплаты  малоимущим

семьям и малоимущим одиноко  проживающим    гражданам,    пострадавшим от

пожара,      даю согласие на обработку моих  персональных  данных  в  ГКУ

"Управление социальной защиты  населения  N ____" в   целях   и   объеме,

необходимых для предоставления      единовременной    выплаты  малоимущим

семьям  и  малоимущим      одиноко проживающим гражданам, пострадавшим от

пожара.

     Мне разъяснено, что по моему письменному запросу  я  имею   право на

получение информации, касающейся обработки моих  персональных  данных  (в

соответствии с п. 7 ст. 14 Федерального Закона  Российской  Федерации  от

27.07.2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных").  Настоящее  согласие

дано мной бессрочно. Мне известно, что я могу отозвать свое  согласие  на

обработку персональных  данных.  В  случае  получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

ГКУ "Управление социальной защиты населения N ______" обязано  прекратить

их обработку       в течение периода времени, необходимого для завершения

предоставления государственной услуги.

"__" ______________ 20__ г.                    __________________________

                                                 (подпись представителя)

"__" ______________ 20__ г.                    __________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________ г. N __  __________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                       заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ г

Регистрационный N _______________

Телефон _________________".