Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу от 14 января 2021 г. N 1

Приложение N 3
к административному регламенту

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области  (регистрации по месту

жительства,    регистрации   по   месту пребывания,    установленный

в судебном порядке):

Адрес фактического проживания: _____________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

4. Ф.И.О (при наличии)

(ребенка) __________________________________________________________

Адрес проживания ___________________________________________________

СНИЛС ____________________________________

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих  на назначение меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу предоставить:

N	Наименование меры социальной поддержки	Заболевания	Предпочтительный месяц отдыха	Предпочтительное место отдыха
1
2
3

8. Сведения о доходах семьи (в случае отсутствия, указывается "нет"):

N	Наименование дохода	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, чьи доходы указываются	Место получения	Период получения (с - по)	Примечание
1.	Пособие на ребенка				В случае, если заявитель является получателем пособия на ребенка, представление сведений о доходах не требуется.
2.	Доходы от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, службы
2.1
3.	Пенсионные выплаты
3.1
4.	Выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию
5.	Алименты				В случае отсутствия, указать причину неполучения
5.1
6.	Стипендии
6.1
7.	Выплаты безработным гражданам
7.1
8.	Иные доходы
8.1

9. Причины,   по   которым семья   имеет среднедушевой   доход  ниже

установленной величины прожиточного минимума:

9.1. у заявителя (указать соответствующую(ие) причину (причины):

			Занятость в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"
			Регистрация в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве безработного гражданина, либо прохождение профессионального обучения и получение дополнительного профессионального образования через органы службы занятости
			Осуществление ухода за детьми в возрасте до трех лет, детьми в семье, имеющей трех и более рожденных, усыновленных, принятых под опеку (попечительство), приемных детей в возрасте до восемнадцати лет, а также рожденных, усыновленных, принятых под опеку (попечительство), приемных детей супруга(и), членом семьи, являющимся ребенком-инвалидом, инвалидом I группы, инвалидом с детства I группы, престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет
			Обучение по очной форме в образовательных организациях
			Инвалидность
			Наличие у женщины беременности сроком не менее 30 недель
			Нахождение на амбулаторном или стационарном лечении продолжительностью не менее двух месяцев в течение шести месяцев, предшествующих месяцу обращения за получением мер социальной поддержки
			Предпенсионный возраст
			Окончание военной службы по призыву (альтернативной гражданской службы) либо отбывания наказание в виде лишения свободы

9.2. у второго родителя (при наличии)  (указать  соответствующую(ие)

причину (причины):

			Занятость в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"
			Регистрация в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве безработного гражданина, либо прохождение профессионального обучения и получение дополнительного профессионального образования через органы службы занятости
			Осуществление ухода за детьми в возрасте до трех лет, детьми в семье, имеющей трех и более рожденных, усыновленных, принятых под опеку (попечительство), приемных детей в возрасте до восемнадцати лет, а также рожденных, усыновленных, принятых под опеку (попечительство), приемных детей супруга(и), членом семьи, являющимся ребенком-инвалидом, инвалидом I группы, инвалидом с детства I группы, престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет
			Обучение по очной форме в образовательных организациях
			Инвалидность
			Наличие у женщины беременности сроком не менее 30 недель
			Нахождение на амбулаторном или стационарном лечении продолжительностью не менее двух месяцев в течение шести месяцев, предшествующих месяцу обращения за получением мер социальной поддержки
			Предпенсионный возраст
			Окончание военной службы по призыву (альтернативной гражданской службы) либо отбывания наказание в виде лишения свободы

10. Сведения о движимом имуществе, находящемся в собственности семьи

(в случае отсутствия, указывается "не имеет"):

N	Наименование имущества	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, чье имущество указывается	Вид, марка, модель, год изготовления	Место регистрации	Примечание
1.	Автотранспортные или мототранспортные средства				В случае, если автотранспортные средство специально оборудовано для использования инвалидом либо получено (приобретено) через органы социальной защиты населения, указать.
1.1
2.	Суда и плавучие объекты, прогулочные суда, маломерные суда, за исключением гребных и моторных лодок;
2.1
3.	Трактора, самоходные дорожно-строительные машины и другие виды техники
3.1

11. Сведения  о  недвижимом имуществе, находящемся  в  собственности

семьи (в случае отсутствия, указывается "не имеет"):

N	Наименование имущества	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, чье имущество указывается	Вид собственности (индивидуальная, долевая, общая)	Местонахождение (адрес)	Площадь
1.	Жилые помещения				В случае, если жилое помещение признано непригодными для проживания, либо дом, в котором расположено жилое помещение, признан аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, либо жилое помещение занимает больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним невозможно, указать
1.1
2.	Земельные участки				Указать вид земельного участка: под индивидуальное жилищное строительство, садовый, под многоквартирный дом, для сельскохозяйственного использования и прочее
3.	Нежилые здания
3.1

12. Сведения о счетах (вкладах) заявителя и членов семьи в кредитных

организациях (обязательно для  заполнения на совершеннолетних членов

семьи. В случае отсутствия, указывается "не имеет"):

N	Наименование и адрес кредитной или иной организации	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, чей счет указывается	Дата открытия счета	Примечание
1.
2.

13. Иные (дополнительные) сведения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю. Подпись _____

                                                          (подпись

                                                          заявителя)

14. При возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  право и условия

получения мер   социальной  поддержки (помещение ребенка  на  полное

государственное  обеспечение;   лишение  (ограничение)   одного   из

родителей   родительских прав;   определение ребенка   под опеку или

попечительство; перемена места жительства;  окончание срока действия

регистрации на территории   Калининградской области;  смена фамилии,

имени, отчества;),   обязуюсь в течение 10    дней  сообщить о них в

ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверной

информации и  обязанности извещать   об   изменениях, влияющих    на

предоставление меры социальной поддержки.

15. Извещен(а)    о    том,  что     действующее    законодательство

предусматривает    предоставление путевок   с   полной или частичной

оплатой   их   стоимости за счет средств   областного   бюджета  для

оздоровления   в   детских  санаториях  и  санаторно-оздоровительных

детских   лагерях   круглогодичного   действия,   расположенных   на

территории Калининградской области,  детям в возрасте от 6 до 18 лет

с продолжительностью   смены 21 день   не   чаще одного раза  в  год

(в  санаториях  и  санаторно-оздоровительных лагерях,  в  загородных

стационарных детских  оздоровительных лагерях и центрах оздоровления

детей с родителями по типу "Мать и дитя").

Против запроса дополнительных  сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых  для  принятия решения   о   назначении меры  социальной

поддержки, не возражаю.

                                  Подпись __________________________

                                              (подпись заявителя)

Являюсь ________________________ на основании ______________________

      (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)/

             доверенным лицом/поручителем - указать нужное)

_____________________________________ от ___ ___________ 20___ г.

____________________________________________________________________

          (ФИО (при наличии), подпись представителя)

Дата _________________ 20___ г.   Подпись __________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление N __________ и документы гражданина ______________ принял:

                     _______________________________________________

                     (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ __________ принял: ______________________

                             (дата)             (дата, должность,

                                                 подпись, фамилия

                                                   специалиста)

Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

   (указать вид(ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: _____________.  ______________________________

                   (дата:хх.хх.хххх)    (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

- заполняется специалистами отдела оздоровления детей По данному заявлению принято решение. "__" ________ 20___ г.
	Руководитель __________________/
	/ Исполнитель __________________/
	/ М.П.

- выдается МФЦ                       _______________________________

                                           (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: ___________________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: ____________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

_______________________________  ___________________________________

    (должность сотрудника,          (подпись, Ф.И.О (при наличии)

     принявшего документы)

                               _____________________________________

                                 дата выдачи расписки (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

семьи установленной величины прожиточного минимума на душу населения;

помещение    ребенка    на    полное государственное    обеспечение;

лишение (ограничение)   одного    из    родителей родительских прав,

перемена места жительства; смена  фамилии, имени, отчества; закрытие

(изменение)    расчетного счета,    предъявленного для  перечисления

выплаты;  получение    денежных средств на детей,    находящихся под

опекой), необходимо   в течение   10    дней сообщить  в ОГКУ "Центр

социальной поддержки населения".

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество гражданина (при наличии)

и документы, предоставленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении    обстоятельств,  влияющих   на   право и условия

получения мер    социальной поддержки    (отсутствие занятости   без

уважительной   причины;   превышение   среднедушевого дохода   семьи

установленной  величины   прожиточного минимума на душу   населения;

помещение ребенка  на  полное государственное обеспечение;   лишение

(ограничение) одного из родителей родительских прав,  перемена места

жительства; смена   фамилии, имени, отчества;   закрытие (изменение)

расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты; получение

денежных средств   на   детей, находящихся под опекой),   необходимо

в течение 10    дней сообщить   в ОГКУ   "Центр социальной поддержки

населения".