Приложение 1. Заявление о принятии на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно

В департамент градостроительства и

земельных отношений администрации г. Нефтеюганска

от ____________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, в том числе ранее существовавшие при наличии)

______________________________________________

(проживающего (ей) по адресу:)

______________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

______________________________________________

Адрес электронной почты

_________________________________

(телефон)

Заявление
о принятии на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять меня:

_________________________________________________________________,

                        (указать фамилию, имя, отчество - при наличии)

И членов моей семьи на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Отношусь (относимся) к льготной категории граждан:

_________________________________________________________________

указать наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

Члены семьи, проживающие со мной совместно:

(Фамилия, имя, отчество - при наличии, в том числе ранее существовавшие, и родственную связь с Заявителем)

1. Ф.И.О.

СНИЛС N

2. Ф.И.О.

СНИЛС N

ниже отметить значком V или X случай(и), которые относятся к вам (и членам вашей семьи)

/-\

\-/ не являюсь(емся) нанимателями жилых помещений   по договорам

    социального     найма или членами семьи   нанимателя  жилого

    помещения по договору социального найма либо  собственниками

    жилых   помещений  или  членами  семьи  собственника  жилого

    помещения

/-\

\-/ являюсь(емся)  нанимателями  жилых  помещений  по  договорам

    социального   найма   или  членами  семьи нанимателя  жилого

    помещения по договору социального  найма  и обеспечены общей

    площадью  жилого  помещения  на  одного  члена  семьи  менее

    учетной нормы ______________________________________________

                            указать адрес жилого помещения

/-\

\-/ являюсь(емся)  собственником(ами) жилых помещений или членами

    семьи   собственника   жилого   помещения  и обеспечены общей

    площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной

    нормы ______________________________________

              указать адрес жилого помещения

/-\

\-/ проживаю(ем)  в  помещении,  не    отвечающем    требованиям,

    установленным для жилых помещений

/-\

\-/ являюсь(емся)  нанимателями  жилых  помещений   по  договорам

   социального найма, членами семьи нанимателя жилого помещения по

   договору социального найма или собственниками жилых помещений,

   членами   семьи  собственника жилого помещения, проживающими в

   квартире, занятой несколькими  семьями,  если в  составе семьи

   имеется  больной,  страдающий  тяжелой   формой   хронического

   заболевания, при которой  совместное  проживание с ним в одной

   квартире  невозможно, и  не  имеющими  иного жилого помещения,

   занимаемого  по договору социального найма или  принадлежащего

   на праве собственности

_______________________________________________________________

                   указать адрес жилого помещения

/-\

\-/ состою(им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

    предоставляемых по договорам социального найма

________________________________________________________________

     (указать наименование органа (организации), в которых

     гражданин состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых

      помещениях, предоставляемых по договорам социального

          найма, и дату либо год постановки на учет)

/-\

\-/ являюсь арендатором земельного участка, предоставленного   до

    7 января 2012 года  в аренду  для   индивидуального жилищного

    строительства, и желаю встать на учет в целях  переоформления

    нижеуказанного  земельного участка в собственность  бесплатно

    во внеочередном порядке

_________________________________________________________________

              (указать местоположение и кадастровый номер земельного

              участка, предоставленного в аренду до 7 января 2012 года)

                       ниже в одном из квадратов поставить значок V или X

/-\

\-/ Не состою(им) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести

    земельные участки для индивидуального жилищного строительства,

    в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа

    от    3 мая 2000 года N 26-оз "О   регулировании    отдельных

    земельных   отношений в Ханты-Мансийском автономном округе -

    Югре".

/-\

\-/ Состою(им) на  учете  граждан, желающих бесплатно  приобрести

    земельные участки для индивидуального жилищного строительства,

    в соответствии Законом  Ханты-Мансийского  автономного округа

    от 3 мая 2000 года N 26-оз   "О   регулировании     отдельных

     земельных отношений в Ханты-Мансийском  автономном округе -

     Югре", учетный номер __________________________________

                                (указать учетный номер)

в ________________________________________________________________.

    (указать наименование городского округа (городского/сельского

        поселения/муниципального района) Ханты-Мансийского

        автономного округа - Югры, в котором гражданин состоит

                               на учете)

Настоящим подтверждаю(ем):

- я (мы) ознакомлен(ы) с правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка, в том числе, предусмотренными статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации;

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

- предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема-передачи от "____" _______________ года (указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

(указать наименование и реквизиты (номер, дата, кем выдан) прилагаемых документов)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

/-\

\-/ нарочно в МФЦ*

/-\

\-/ нарочно в Департаменте градостроительства и земельных отношений

/-\

\-/ посредством почтовой связи по адресу:

    ____________________________________________________________

                     (указать почтовый адрес)

Дополнительно прошу направить документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной форме посредством электронной почты (указывается по желанию Заявителя):

__________________________

(указать адрес электронной почты)

"___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________ _____________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаем свое согласие на обработку департаментом градостроительства и земельных отношений администрации города Нефтеюганска по адресу: 12 мкр., д. 26 моих персональных данных включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для принятия решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно" включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении муниципальной услуги и в представленных с ним документах (сведениях), в документах и сведениях, получаемых по межведомственным запросам, в документах, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги.

Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в Департамент градостроительства и земельных отношений администрации города Нефтеюганска, лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной (нами) сведений и представленных документов не возражаю.

Мне (нам) известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в принятии на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Подпись Заявителя ________________________

Подпись совершеннолетних членов семьи ________________________

Подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних возрастом от 14 до 18 лет:

1. _______________________________________________ ____________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

2. _______________________________________________ ____________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

3. _______________________________________________ __________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

4. _______________________________________________ __________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

Заявление принял:

"___" ____________ 20__ г.

_______________________________________________________________

должность специалиста, принявшего заявление и документы

________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, (подпись)

              принявшего заявление и документы)