Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1667

Приложение N 9
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

Регистрационный номер: ______________________ от ________________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 Заявление

                   о прекращении медицинской деятельности

с __________________ 20____г.

регистрационный N лицензии_______________ от _________20 г.

предоставленной _________________________________________________________

                           (орган, выдавший лицензию)

                             Заявитель

N пп	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество и *** данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
2.	Адрес места нахождения юридического лица; *** адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица /государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.	Контакты: телефон, сотовый (при наличии), факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)
8.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа. <*> На бумажном носителе лично

* указать нужное

     В лице _____________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

                действующего исполнительного органа юридического лица/

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

                 имеющего право действовать от их имени на основании

                                  доверенности)

действующего  на   основании: устава /свидетельства   о   государственной

регистрации ИП /доверенности

                    (нужное подчеркнуть или лишнее убрать)

просит   прекратить  действие  лицензии  на   осуществление   медицинской

деятельности.

_______________20___г.           ________________________________________

                                       ФИО, подпись или усиленная

                                 квалифицированная электронная подпись)

                        М.П.

     Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее, чем за 15

календарных дней до дня фактического прекращения деятельности.

*** Настоящим во исполнение требований Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю    свое   письменное   согласие   на

обработку моих персональных   данных, а   именно: сбор,   систематизация,

накопление, хранение (в том числе   в   электронном   виде),   уточнение,

использование, обезличивание,  блокирование,   уничтожение   и   передачу

третьим лицам в соответствии с действующим законодательством   Российской

Федерации.

     В случае    неправомерного   использования    представленных    мной

персональных данных настоящее согласие отзывается   путем   подачи   мной

письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.