Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1667

Приложение N 18
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ

Герб Калужской области

    МИНИСТЕРСТВО

   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 ____________________

Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;

       тел.: (4842)71-90-02;

       факс: (4842)72-19-06;

    e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru

 http://www.admoblkaluga.ru/sub/health/

от _______________ N _________________

На N _____________ от ________________

                               Уведомление

          об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

               на осуществление медицинской деятельности

     В   соответствии  с  ч. 1 ст. 14 (ч. 18 ст. 18)   (нужное   указать)

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных

видов деятельности", постановлением Правительства  Российской   Федерации

от 16.04.2012 N 291 "О  лицензировании   медицинской   деятельности   (за

исключением    указанной   деятельности,   осуществляемой    медицинскими

организациями и другими организациями,  входящими   в   частную   систему

здравоохранения, на территории инновационного центра  "Сколково")" (далее

- Положение), со ст. 15 Федерального закона от  21.11.2011 N 323-ФЗ   "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской   Федерации", в   результате

рассмотрения заявления N ______ от ___________ 20 г. и прилагаемых к нему

документов на предоставление (переоформление) (нужное указать)   лицензии

на осуществление медицинской деятельности министерством принято  решение:

приказ от ______________ 20 г. N _____________ об отказе в предоставлении

(переоформлении) (нужное указать) лицензии:

_________________________________________________________________________

        (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

_________________________________________________________________________

       (адрес места нахождения юридического лица (места жительства

               индивидуального предпринимателя)

ОГРН: ___________________________________ ИНН: __________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

на основании ч. 7 ст. 14 (ч. 19 ст. 18)   (нужное   указать) Федерального

закона от 04.05.2011      N 99-ФЗ "О   лицензировании   отдельных   видов

деятельности":

     1) наличие в  предоставленных   соискателем   лицензии (лицензиатом)

заявления о предоставлении (переоформлении) (указать   нужное) лицензии и

(или) прилагаемых   к   нему  документах недостоверной   или   искаженной

информации:

________________________________________________________________________;

   (указать конкретную недостоверную и (или) искаженную информацию)

     2) установленное в ходе проверки несоответствие соискателя  лицензии

(лицензиата) лицензионным требованиям,   отраженное   в   акте   проверки

от _________ 20   г. N _________ - нарушение ___________ (указать нужное)

Положения:

_________________________________________________________________________

                (указать конкретные нарушения)

Министр __________________________ ______________________________________

                (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель: ____________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность, телефон, электронный адрес)