Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
присвоения профессионального почетного
звания Ненецкого автономного округа

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                 ________________________________________

                                  (вид профессионального почетного звания

                                 ________________________________________

                                            Ненецкого автономного округа)

                                 ________________________________________

                                 (наименование города, поселка, сельского

                                                      населенного пункта)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

                         (республика, край, область, город, район,

                                   поселок, село, деревня)

4. Пол __________________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Должность, место работы, службы, род занятий _________________________

_________________________________________________________________________

             (точное наименование организации, с указанием

               организационно-правовой формы и должности)

7. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией

_________________________________________________________________________

    (индекс, республика, край, область, округ, район, город, поселок,

         сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

8. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                               заведения, год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

10. Какими  государственными, ведомственными  наградами  СССР, Российской

Федерации и наградами  Ненецкого  автономного округа награжден (а) и дата

награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли ________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Стаж работы в Ненецком автономном округе ____________________________

13. Трудовая    деятельность    (включая    учебу    в   профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных   организациях  высшего

образования, военную службу):

Период работы (службы, учебы)		Должность с указанием организации (места работы)	Местонахождение организации
принят	уволен

Сведения, указанные в пунктах 1-13, соответствуют данным общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки  и (или)  сведений  о  трудовой деятельности,

дипломов о получении образования и военного билета.

_________________ ____________________ __________________________________

   (должность)          (подпись)              (фамилия, инициалы)

М.П.

14. Характеристика с указанием  конкретных  профессиональных,  творческих

либо  иных  заслуг  кандидата  к присвоению  профессионального  почетного

звания (с обоснованием представления к данному виду поощрения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Кандидатура ___________________________________________ рекомендована

решением собрания трудового коллектива __________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование организации, номер и дата протокола)

Руководитель организации             Председатель собрания коллектива или

                                     его совета

_________________________________    ____________________________________

            (подпись)                             (подпись)

_________________________________    ____________________________________

       (фамилия и инициалы)                 (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ 20__ г.

16. Кандидатура ____________________________________________ представлена

_________________________________________________________________________

    (наименование должности лица, внесшего представление о присвоении

                  профессионального почетного звания)

_____________________________      ____________________________________

          (подпись)                        (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ___________________ 20__ г.