Приложение N 1. Инициативный проект

Приложение N 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения инициативных
проектов, а также проведения их
конкурсного отбора в Октябрьском районе

Инициативный проект

"_____" _____________ 202__г.

1. Наименование инициативного проекта (далее проект):

__________________________________________________________________

2. Территория реализации проекта:

__________________________________________________________________

3. Наименование вопроса местного значения района, в рамках которого реализуется проект:

__________________________________________________________________

    (наименование вопроса местного значения, в рамках которого реализуется

        проект в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ

                "Об общих принципах организации местного самоуправления в

                                                 Российской Федерации")

4. Описание проекта:

4.1. Цель и задачи проекта: ____________________________________________

4.2. Инициатор проекта: _______________________________________________

(Ф.И.О. (для физических лиц), наименование (для юридических лиц)

5. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: ______________

__________________________________________________________________

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, текущее

         состояние объекта, предусмотренного проектом, степень неотложности

                                                     решения и т.д.)

6. Ожидаемые результаты: ____________________________________________

__________________________________________________________________

  (указывается, как повлияет реализация проекта на ситуацию в муниципальном

 образовании, какой будет получен социально-экономический эффект, описание

         групп населения, которые будут регулярно пользоваться результатами

                   выполненного проекта, предложения по решению проблемы)

7. Ожидаемый срок реализации проекта: ________________________________

8. Наличие технической документации/локальный сметный расчет ДА/НЕТ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (описание существующей технической документации/сметы проекта)

9. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

9.1. Вклад участников реализации проекта в его финансирование:

9.1.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта:

N п/п	Виды источников	Сумма (тыс. руб.)
1.	Бюджет района ДС1*
2.	Бюджет поселения ДС2*
2.	Средства физических лиц ДС3* (денежные поступления от жителей) итого
3.	Средства спонсоров ДС4* (денежные поступления от организаций) всего, в том числе: 1. 2. ... (наименование организации или вкладчика)
4.	Итого источники финансирования проекта в денежной форме (п. 1+п.2+п.3+п.4)
5.	Вклад физических лиц в реализацию проекта в неденежной форме (непосредственное выполнение работ и услуг по проекту) на сумму_______________руб. согласно документов, подтверждающих стоимость проекта (техническая документация, локальный сметный расчет, прайс-лист на закупаемое оборудование или технику и т.д.) локального сметного расчета инициативного проекта (ДС4*)
6.	Вклад индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, общественных организаций в реализацию проекта в неденежной форме (непосредственное выполнение работ и услуг по проекту) на сумму _______________ руб. согласно документов, подтверждающих стоимость проекта (техническая документация, локальный сметный расчет, прайс-лист на закупаемое оборудование или технику и т.д.) локального сметного расчета инициативного проекта (ДС5*)
7.	Итого источники реализации проекта в неденежной форме (непосредственное выполнение работ и услуг по проекту) на сумму _______________ руб. (п. 6+п.7)
8.	Всего сумма проекта (денежная и неденежный форма) (п. 5+п.8)

* Где:

ДС1 - Денежные средства бюджета района;

ДС2 - Денежные средства бюджета поселения;

ДС3 - Денежные средства физических лиц;

ДС4 - Денежные средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций, некоммерческих организаций, за исключением предприятий и организаций муниципальной формы собственности.

ДС5 - Вклад физических лиц в реализацию проекта в неденежной форме (непосредственное выполнение работ и услуг по проекту) на сумму_______________руб. согласно документов, подтверждающих стоимость проекта (техническая документация, локальный сметный расчет, прайс-лист на закупаемое оборудование или технику и т.д.) локального сметного расчета проекта инициативного бюджетирования.

ДС6 - Вклад индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, общественных организаций в реализацию проекта в неденежной форме (непосредственное выполнение работ и услуг по проекту) на сумму_______________руб. согласно документов, подтверждающих стоимость проекта (техническая документация, локальный сметный расчет, прайс-лист на закупаемое оборудование или технику и т.д.) локального сметного расчета проекта инициативного бюджетирования.

9.1.2. Участие в неденежной форме: ДА/НЕТ

__________________________________________________________________

   (описание неденежного вклада: безвозмездные труд, имущественное участие,

                                  материалы, неоплачиваемые работы и др.)

10. Описание дальнейшего развития инициативного проекта после завершения финансирования.

(описание мероприятий по содержанию и эксплуатации объекта, после завершения проекта, с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования объекта)

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта на первый год после завершения проекта	Бюджет поселения (руб.)	Бюджет района (руб.)	Бюджет спонсоров (руб.)	Итого (руб.)

11. Наличие фото, видео и/или аудиозаписи со схода, конференции, собрания граждан, на котором решался вопрос по участию в проекте: ДА/НЕТ

(прикладывается к проекту на магнитном или цифровом носителе)

12. Инициатор (ы) проекта:

(представитель инициатора) ___________________________________________

                                                                  (Ф.И.О. полностью, подпись)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

т.д. ________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. инициаторов полностью/контактный телефон)

Контактный телефон инициатора _______________________________________

Факс/e-mail _________________________________________________________

13. Дополнительная информация и комментарии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата: _____________

Приложения:

1. Расчет и обоснование предполагаемой стоимости инициативного проекта и (или) проектно-сметная (сметная) документация.

2. Документы, подтверждающие обязательства по финансовому обеспечению проекта физическими лицами при их участии, в виде гарантийных писем, подписанных представителем (-ми) инициативной группы на __ л. в ________ экз.;

3. Документы, подтверждающие обязательства по финансовому обеспечению проекта индивидуальными предпринимателями, юридическими лицами, общественными организациями в виде гарантийных писем на ____ л.;

4. Документы, подтверждающие вклад физических лиц в реализацию проекта в неденежной форме (непосредственное выполнение работ и услуг по проекту) на сумму ______ руб. согласно документов (при наличии), подтверждающих стоимость проекта (техническая документация, локальный сметный расчет, прайс-лист на закупаемое оборудование или технику и т.д.) локального сметного расчета проекта инициативного бюджетирования на ________ л.;

5. Документы, подтверждающие вклад индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, общественных организаций в реализацию проекта в неденежной форме (непосредственное выполнение работ и услуг по проекту) на сумму _____________ руб. согласно документов (при наличии), подтверждающих стоимость проекта (техническая документация, локальный сметный расчет, прайс-лист на закупаемое оборудование или технику и т.д.) локального сметного расчета проекта инициативного бюджетирования на ________ л.;

6. Документы, подтверждающие полномочия инициатора проекта: копия паспорта, копия доверенности (в случае необходимости), решение о назначении руководителя, копия устава и другие документы, подтверждающие полномочия.

7. Презентационные материал к инициативному проекту (с использованием средств визуализации инициативного проекта).

8. Протокол заключительного собрания жителей населенного пункта в поддержку проекта и определению параметров проекта.

9. Дополнительные материалы (чертежи, макеты, графические материалы и другие) при необходимости.

10. Согласие на обработку персональных данных инициатора проекта (представителя инициативной группы).