Приложение N 3. Форма анкеты участника конкурса на замещение вакантной должности руководителя муниципального бюджетного учреждения, подведомственного Управлению социальной политики администрации города Вятские Поляны

Приложение N 3

Утверждена
постановлением
администрации
города Вятские Поляны
от 18.01.2021 N 64

                              ФОРМА АНКЕТЫ

    участника конкурса на замещение вакантной должности руководителя

        муниципального бюджетного учреждения, подведомственного

              Управлению социальной политики администрации

                         города Вятские Поляны

                      (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия ________________________             Место для

        Имя ____________________________             фотографии

        Отчество ______________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, указав причину изменения
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания, ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени
8. Были ли Вы судимы (когда и за что)

     9.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

     10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Состав семьи

Степень родства	ФИО	Год, число, месяц и место рождения

     12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     13.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     15. Наличие заграничного паспорта __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     16.    Номер   страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     17. ИНН ____________________________________________________________

     18.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19.  Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в

анкете,  и  мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"___" ________________ 20__ г.                Подпись ___________________