Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению

                Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                          должность, место работы

регистрация по месту проживания по адресу: _____________________________,

регистрация по месту пребывания по адресу: _____________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

  наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи документа и

                        выдавшем его органе

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9    Федерального     закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    даю   согласие  министерству

здравоохранения  Кировской  области,  находящемуся  по  адресу: г. Киров,

ул. Карла    Либкнехта,    д. 69,  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств  автоматизации  обработку моих персональных данных

(фамилия,  имя, отчество; дата рождения; место моего рождения; пребывание

за  границей,  владение  иностранными  языками,  гражданство, отношение к

воинской  обязанности, образование; адрес регистрации по месту жительства

и  (или)  месту  пребывания; сведения о Российском паспорте, стаж работы;

место  работы,  должность;  квалификационная  категория;  ученая степень,

звание,    информация    о    научных    трудах,  работах,  изобретениях,

рационализаторских    предложениях;  сведения  о  трудовой  деятельности;

награждения,  поощрения;  сведения  о  повышении  квалификации, участии в

семинарах,    конференциях;    информация    о   научных  и  практических

публикациях;   фото-,  видеоматериалы,  характеризующие  профессиональную

деятельность),  а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1

ст. 3    Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных":    обработку    персональных    данных  (включая  сбор,  запись,

систематизацию,     накопление,    хранение,    обновление,    изменение,

использование,  обезличивание,  блокирование, уничтожение.), содержащихся

в  настоящем  заявлении,  в  целях  рассмотрения документов для участия в

региональном    этапе    Всероссийского    конкурса   врачей,  а  именно:

использовать  все вышеперечисленные данные для формирования документов по

участию  в  региональном  этапе Всероссийского конкурса врачей, размещать

мои  фотографию,  фамилию,  имя,  отчество, место работы, должность, дату

рождения    на   официальном  сайте  Правительства  Кировской  области  и

официальном  сайте  министерства  здравоохранения  Кировской области, для

выполнения    министерством    здравоохранения  всех  требований  приказа

Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2013 N 151н "О

проведении  Всероссийского  конкурса  врачей",  передавать  вышеуказанные

персональные  данные  в Министерство здравоохранения Российской Федерации

и  Центральную  конкурсную  комиссию  в  целях  участия  во Всероссийском

конкурсе врачей.

Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в

письменной форме.

"___"______________ ____ г.          ____________________________________

                                     подпись субъекта персональных данных