Приложение 3. Заявление на разрешение захоронения на кладбище в родственную ограду

Приложение 3
к постановлению
Администрации Лежневского
муниципального района

Начальнику Управления развития инфраструктуры и

жилищно-коммунального хозяйства______________

от___________________________________________

проживающ(ей, его) по адресу: _________________

Заявление

Прошу разрешить захоронение на кладбище ______________________________

умершего ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

.(реквизиты документа св-во о смерти, мед. заключение о смерти)

_____________________________________________________________________

(место регистрации)

_____________________________________________________________________

.(в родственную ограду на свободное место или могилу)

где ранее захоронен умерший родственник в ______ году __________________

(родственное отношение)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

На могиле имеется ____________________________________________________

(указать вид надгробия или трафарета)

с надписью __________________________________________________________

(ранее захороненного умершего, фамилия, имя, отчество)

Приложение:

1) копия свидетельства о смерти или медицинского заключения;

2) документ, удостоверяющий личность заявителя;

3) копия свидетельства о смерти лица, являющегося родственником умершего (в случае оформления погребения на данном участке);

4) документы, подтверждающие близкое родство между умершим и ранее умершим;

5) копия справки о кремации (при захоронении урны с прахом).

За правильность сведений несу полную ответственность.

"______" ___________20 _г.

Подпись ______________________