Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 13 января 2021 г. N 36-п "Об организации лабораторной диагностики заболеваний, вызванных острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом, в том числе вирусом гриппа типа A/H1N1pdm09, в эпидемический сезон 2020 - 2021 годов" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 3. Направление на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп
Приложение N 3. Направление на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13.01.2021 г. N 36-п
Форма
Направление
на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп
(направление оформляется в 2. х - экземплярах)
|
Штамп учреждения |
Название лаборатории _________ ____________________________ Адрес, телефон _______________ _____________________________ |
Штамп учреждения |
Название лаборатории _________ ____________________________ Адрес, телефон _______________ _____________________________ |
||||
|
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) |
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) |
||||||
|
Регистрационный N ___________________ |
Регистрационный N ____________________ |
||||||
|
Ф.И.О. ______________________________ |
Ф.И.О. _______________________________ |
||||||
|
Пол (м; ж) __________ Дата, мес., год рож. __________________ |
Пол (м; ж) __________ Дата, мес., год рож. ____________________ |
||||||
|
Адрес __________________________ |
Адрес _________________________ |
||||||
|
Прибыл из-за рубежа __________ дата __________ страна |
Прибыл из-за рубежа __________ дата __________ страна |
||||||
|
Диагноз _________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, легочная и сердечно-сосудистая патология |
Диагноз ________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, легочная и сердечно-сосудистая патология |
||||||
|
Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) |
Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) |
||||||
|
Состояние тяжести: ___________________ |
Состояние тяжести: ____________________ |
||||||
|
Атипичное течение ___________________ |
Атипичное течение ____________________ |
||||||
|
Из группового очага __________________ |
Из группового очага ___________________ |
||||||
|
Название ЛПУ _______________________ |
Название ЛПУ ________________________ |
||||||
|
дата вакцинация против гриппа _________ |
дата вакцинация против гриппа __________ |
||||||
|
название вакцины _______ серия _______ |
название вакцины ________ серия _______ |
||||||
|
Дата взятия материала "__" ______ 20__ г. |
Дата взятия материала "__" ______ 20__ г. |
||||||
|
Вид клинического материала: |
Вид клинического материала: |
||||||
|
|
Мазки из носоглотки |
|
|
Мазки из носоглотки |
|
||
|
Мазки из ротоглотки |
|
|
Мазки из ротоглотки |
|
|||
|
Мокрота |
|
|
Мокрота |
|
|||
|
Бронхоальвеолярный лаваж |
|
|
Бронхоальвеолярный лаваж |
|
|||
|
Секционный материал |
|
|
Секционный материал |
|
|||
|
Врач (Ф.И.О.) __________ тел. __________ |
Врач (Ф.И.О.) __________ тел. __________ |
||||||
|
Личная печать |
Личная печать |
||||||
|
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию |
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию |
||||||
|
время ________ дата "__" _______ 20__ г. |
время ________ дата "__" ________ 20__ г. |
||||||
|
Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп |
Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп |
||||||