Приложение N 8. Заявление на выплату единовременного пособия в связи с получением тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью

Приложение N 8
к Порядку и условиям
осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в
случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                                      Главе администрации

                                                      ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                 документа, удостоверяющего личность)

единовременное  пособие  в  связи  с получением мною тяжкого (легкого или

средней  тяжести)  вреда  здоровью  в результате чрезвычайной ситуации на

территории ___________________________________________ Тюменской области,

       (наименование муниципального района (городского округа))

"____" ____________ г. _____________ ____________________________________

          (дата)         (подпись)            (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  выплате  мне  и  членам  моей семьи единовременного

пособия в связи с гибелью (смертью).

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"____" ____________ г. _____________ ____________________________________

          (дата)         (подпись)          (фамилия, инициалы)