Приложение N 5. Акт комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших

Приложение N 5
к Порядку и условиям
осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в
случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Тюменской области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "____" _____________ 20___

                                                             М.П.

                                   АКТ

         комиссионного обследования утраченного имущества первой

           необходимости граждан, пострадавших в результате

     ________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): ________________________________

     Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень  родства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления *:
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Заключение комиссии: имущество утрачено ____________________________

                                               (полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет ________________________ тысяч рублей.

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший ____________________________________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы)

     *  - Заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения

и отопления.