Приложение N 3. Список граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости (имущества)

Приложение N 3
к Порядку и условиям
осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в
случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Тюменской области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "____" _____________ 20___

                                                             М.П.

                                 СПИСОК

   граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи в связи с утратой

    ими имущества первой необходимости (имущества) в результате *(1)

   ___________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Номер семьи	Адрес регистрации по месту жительства	Документ, удостоверяющий личность			Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)
					вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
Итого

Глава администрации            __________________________________________

                                     (подпись, фамилия, инициалы)

                                                  М.П.

СОГЛАСОВАНО:

Начальник УМВД России

по Тюменской области           __________________________________________

                                     (подпись, фамилия, инициалы)

                                                  М.П.

Начальник Главного управления МЧС России

по Тюменской области                     ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                                        М.П.

     *(1)  -  Заполняется  раздельно  для  граждан,  утративших имущество

первой  необходимости  (имущество)  частично,  и  для граждан, утративших

имущество первой необходимости (имущество) полностью