Приложение N 6. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)

Приложение N 6
к Порядку и условиям
осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в
случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                                      Главе администрации

                                                      ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                     удостоверяющего личность)

и членам  моей  семьи  в равных  долях  единовременное пособие как членам

семьи погибшего (умершего) ______________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

            год рождения, адрес места жительства (регистрации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ________________________

            (наименование муниципального района (городского округа))

Тюменской  области,  а  также выплатить единовременное пособие в размере,

равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню

услуг   по   погребению,   установленному  законодательством   Российской

Федерации.

     Состав семьи:

     1. Супруг (супруга) - ______________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность)

     2. Дети - __________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

"____" ____________ г. _____________ ____________________________________

          (дата)         (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  выплате  мне  и  членам  моей семьи единовременного

пособия в связи с гибелью (смертью).

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"____" ____________ г. _____________ ____________________________________

          (дата)         (подпись)            (фамилия, инициалы)