Приложение N 7. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи

Приложение N 7
к Порядку и условиям
осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в
случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Тюменской области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "____" _____________ 20___

                                                             М.П.

                                 СПИСОК

        граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

          в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

    _________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
					вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
Итого

Директор Департамента социального

развития Тюменской области            ___________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                                       М.П.

Начальник УМВД России

по Тюменской области                  ___________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                                       М.П.