Приложение N 9. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

Приложение N 9
к Порядку и условиям
осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в
случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Тюменской области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "____" _____________ 20___

                                                             М.П.

                                 СПИСОК

        граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

           в связи с получением вреда здоровью в результате

   __________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
Итого

Директор Департамента социального

развития Тюменской области            ___________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                                       М.П.

Директор Департамента

здравоохранения Тюменской области     ___________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                                        М.П.

Начальник УМВД России

по Тюменской области                  ___________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                                        М.П.