Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости

Приложение N 1
к Порядку и условиям
осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в
случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                                      Главе администрации

                                                      ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

и  членов  моей  семьи  в  списки на оказание единовременной материальной

помощи  и  (или)  финансовой  помощи  в  связи с утратой имущества первой

необходимости  (имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я

и члены моей  семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и

члены   моей   семьи  утратили  полностью  (частично)  имущество   первой

необходимости (имущество).

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     Состав семьи:

     1. Супруг (супруга) - ______________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность)

     2. Дети - __________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

"____" _______________ г. _____________ _________________________________

          (дата)            (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  включении  меня  и  членов  моей  семьи в списки на

оказание  единовременной  материальной помощи и (или) финансовой помощи в

связи с утратой имущества первой необходимости (имущества).

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"____" ____________ г. _____________ ____________________________________

           (дата)        (подпись)           (фамилия, инициалы)