Приложение 16. Лист осмотра женщин участковым терапевтом при взятии на учет по беременности

Приложение 16
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 20 января 2021 г. N 23

Лист осмотра женщин участковым терапевтом при взятии на учет по беременности

Осмотр женщины___________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

участковым терапевтом при взятии на учет по беременности

Дата_________________ Беременность_________________________(срок, недель)

Жалобы при осмотре ______________________________________________________

Беременность _________________________________________________ (по счету)

Исход предыдущих беременностей ___________и их течение___________________

_________________________________________________________________________

                 (осложнения, обострение заболеваний)

Абортов _____________________ последний _________________________ (когда)

Из анамнеза: перенесенные заболевания____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в том числе за последний год ____________________________________________

стационарное лечение_____________________________________________________

                                   (наименование ЛПУ)

Аллергологический анамнез _______________________________________________

Наследственность_________________________________________________________

Объективно: общее состояние______________________________________________

Кожные покровы___________________________________________________________

Лимфоузлы________________________________________________________________

Щитовидная железа________________________________________________________

Легкие___________________________________________________________________

Сердце (границы)_________________________________________________________

верхушечный толчок_______________________________________________________

(Д)________________________________ (S)__________________________________

Тоны сердца______________________________________________________________

Печень___________________________________________________________________

Живот____________________________________________________________________

Почки____________________________________________________________________

Отеки____________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

Заключение: Беременность ________________________________________________

Родоразрешение___________________________________________________________

Рекомендации по ведению беременной_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ 20____ г.

Подпись врача ____________________________________(_____________________)

                                                        разборчиво